护理质量考核标准

1和康康复医院护理质控管理组织架构主任（金晓华）组长刘春景业务学习及护理文件书写组（高明敏）院感管理组（周晓梅、李纯）急救药品物品管理（刘春景）基础护理及专科护理（刘春景）2护理质控组织职责：一、主任职责：1、制定适合我院的各项护理工作计划并落实到实际工作中2、以杭州是质控标准为中心、围绕护理工作质量，制定适合我们医院的质控方案，计划，并落实在实际工作中。3、制定各项质控评分标准，合理分工，确保各项护理工作保质保量的顺利完成；4、制定有关护理工作方面的各项培训学习级考核计划（包括新员工的培训考核），并严格按照制定的计划落实到实际工作中，提高我们的护理质量；5、负责护理质量的监控与跟踪，定期组织相关人员进行护理质控检查，发现问题，及时反馈，及时整改。6、负责护理安全工作的监督与反馈，每月总结一次，并会议讨论。7、负责本部门患者满意度调查工作，调高我们护理工作满意度。8、负责各科室管理质控工作：台账及各项登记管理、业务学习、财产物品环境管理、行政管理等监督检查工作。二、质控组长职责1、在护理部主任的指导下负责日常质控工作的安排2、负责整理每月质控检查记录，与护理部主任沟通，对存在问题进行整改，并写出质控整改记录3三、院感质控责任人：工作内容：（参照院感质控评分标准）1、医疗垃圾的管理：分类放置：按感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性医疗废弃物分类放置在相应的容器内，不得随地乱扔，也不可混放，不可放入生活的垃圾内；定期或不定期检查医疗垃圾的交接登记工作。2、负责各种院感监测工作及登记的监督检查：包括氯消毒液监测、无菌包消毒效果监测、全院紫外线空气消毒、紫外线灯管擦拭及每季度紫外线灯管强度测试工作与登记3、负责外科器械的清洗灭菌质量、各仪器的消毒擦拭的监督检查工作；4、定期或不定期检查各科室一次性医疗用品的管理工作：包括其质量、效期、储存以及棉签与碘伏等其他一次性医疗用品的开启时间与签名等。5、定期查看各科室的卫生状况并及时上报。6、负责各医务人员的手卫生工作、锐器伤的处理、医疗垃圾分类处置、一次性医疗用品的管理等院感知识的培训工作。4四、急救物品及药品质控管理员：1、负责科室所有急救药品、设备的管理工作；（参照急救物品控制评分标准）每周一检查急救车内物品及药品有效期、数量及急救车的卫生状况；对科室的急救一起设备每月维护一次，确保各仪器的性能完全好并处备用状态。2、定期组织护理人员参与急救药品知识的培训。3、每月末全面检查全院急救车及急救箱的质量管理，找出问题并及时上报。五、基础护理及专科护理指控管理员：（参照基础护理及专科护理管理质控评分标准）1、带领各护理人员积极参与患者的健康教育工作。2、负责病人输液安全管理工作；所用药物的性质、剂量、不良反应、输液滴速及注意事项的管理。3、负责本科三查八对管理工作；注意巡视卡的登记及签名管理，4、负责组织本部门员工开展护理操作技术培训及三基知识的培训龚总；5、负责各科室台账的管理；业务学习的安排、各类登记管理等，并定期检查、找出问题、及时整改。6、负责各科室环境的管理及各项制度的落实。7、每月末全面检查全院基础护理及科室管理情况，找出问题并及时上报。六、护理文件书写质控管理员职责参照基础护理及专科护理管理质控评分标准1、负责全院护理文件的书写及质控工作2、对发现的问题及时与护理部主任沟通，协商解决。3、定期对发现的进行培训，逐步改进护理文件的书写质量5护理质量评价标准一、病房管理质量评价标准二、基础护理质量评价标准三、专科护理质量评价标准四、危重症护理质量评价标准五、特级护理质量评价标准六、一级护理质量评价标准七、二级护理质量评价标准八、三级护理质量评价标准九、护理文件书写质量评价标准十、健康教育质量评价标准十一、抢救室管理质量评价标准十二、注射室护理质量考核标准十三、治疗室管理质量评价标准十四、换药室管理质量评价标准十五、留置管道（引流袋、瓶）护理质量评价标准十六、消毒隔离质量评价标准十七、急救物品考核标准十八、科室管理考核标准十九、院病人对护理工作满意度调查表二十、护理服务流程评价标准二十一、节假日前护理安全检查标准二十二、重点环节质量考核标准二十三、患者安全目标评分标准二十四、住院病人压疮考核标准6护理质量评价指标及计算方法序号指标项目计算方法标准值说明1护理工作和服务态度满意度评价满意的分之和、填写问卷人数×100%≥80%达标“医院基本标准”中医德医风建设标准的要求，列入全员综合指标2年计划目标达标率达标项目数/年计划目标项目数×100%≥95%目标明确，措施可行，达标有依据3护理人员年培训率已培训人数/护理人员总数×100%≥15%培训指进修、脱产学习、自学考试4护理人员年考核合格率合格人数/被考核护理人员数≥95%考核按层次进行理论、技术操作考试和平时工作考核，被考核人数占总数95%5护士三基平均达标率达标人数/护理人员总数×100%≥80%基本知识、基本理论、基本技能6护理技术操作合格率合格人数/被抽查人数×100%≥95%随机抽查7基础护理合格率合格病人数/被抽查病人数×100%≥90%抽查病房及危重病人8特护、一级护理合格率合格病人数/被抽查病人数×100%≥90%抽查特护、监护及一级护理病人9护理文件书写合格率合格份数/被抽查份数×100%≥95%抽查护理文件书写10急救物品完好率合格件数/抽查件数×100%100%随机抽查若干件11常规器械消毒灭菌合格率合格件数/抽查件数×100%100%随机抽查若干件12年压疮发生次数0除特殊病情不允许翻身者除外713年护理事故发生次数0注：指标项目所指合格标准分均为85分病房管理质量评分标准项目评价标准分值扣分标准制度建设25分科室成立质控小组，有质控方案，科室有记录6每条一项不合格扣2分科室有专人负责教学管理，有培训计划，考核有记录6每条一项不合格扣2分护理人员在岗在位，着装规范，仪表整洁、态度和蔼5每条一项不合格扣2分班次安排合理，实行弹性排班4每条一项不合格扣2分制定落实相关制度与岗位职责4每条一项不合格扣2分病区环境管理25分床单元规范、整齐5每条一项不合格扣2分窗帘整齐、清洁、规范5每条一项不合格扣2分病区安静、整齐、无积尘，厕所清洁，无异味5每条一项不合格扣2分有陪伴管理措施，病区内严禁烟火等5每条一项不合格扣2分灭火器定位放置，定期检查、完好，无积尘。人人掌握使用方法和紧急疏散程序5每条一项不合格扣2分科室物品管理30分办公区域统筹规划，摆放规范、整齐5每条一项不合格扣2分严格分清洁区、污染区5每条一项不合格扣2分器械柜、药柜、冰箱等管理规范、整齐5每条一项不合格扣2分无菌物品与非无菌物品严格分区放置5每条一项不合格扣2分治疗室各种药物标识、标签醒目，按要求放置，无混装5每条一项不合格扣2分治疗车等用物摆放合理，分类放置5每条一项不合格扣2分工作管理20分医嘱每天经2人查对并签名，护士长每周参与查对2.5每条一项不合格扣2分凡药物过敏试验阳性者均应向患者交代，并在护理记录单上记录2.5每条一项不合格扣1分床头挂有药物阳性指示卡2.5每条一项不合格扣1分皮内注射盘内有盐酸肾上腺素2.5每条一项不合格扣1分8执行护理常规、操作规程、应急方案2.5每条一项不合格扣1分急救和专科仪器性能良好，挂有操作常规卡2.5每条一项不合格扣1分认真做好护理不良事件登记，每月质量讲评2.5每条一项不合格扣1分认真做好带教工作，对学生做好放手不放眼，负责到人（带教老师）2.5每条一项不合格扣1分基础护理质量评价标准项目评价标准分值扣分标准晨晚间护理20分采用湿试扫床，一床一巾，根据需要更换病号服，被服4未做到每床次扣1分，不整洁一人扣1分控制探陪人员，一般病人不留陪护，重病人留1名陪护4一床不符合要求扣1分床单元物品规范，窗帘拉向俩边折叠整齐不打结4一项不符合要求扣1分衣物、被褥无乱挂，陪护被褥入柜4一项不符合要求扣1分室内空气新鲜，早晚开窗通风一次4一项不符合要求扣1分输液管理15分经常巡视，输液卡签字规范5一项不符合要求扣0.5分输液滴速与病情、年龄和药物性质相符5一项不符合要求扣0.5分静脉留置针及特殊静脉穿刺管道管理符合要求（保持管道通畅、固定正确、无扭曲、敷贴粘粘牢固、无过敏）5一项不符合要求扣1分分级护15分执行分级护理标准15做不到不得分落实分管护士负责制40分责任护士全面负责病人治疗、护理、健康教育等工作5一项不符合要求扣0.5分责任护士做到“十知道”5一项不符合要求扣0.5分做好病人的生活护理，保持三短六洁（头发、胡须、指甲短；口腔、头发、皮肤、会阴、手足、床铺及单位清洁）5一项不符合要求扣0.5分体检人文关怀，护理操作保护病人隐私5一项不符合要求扣0.5分加强皮肤观察与交班，预防压疮发生5一项不符合要求扣0.5分实行首迎负责，避免患者呼叫和护士坐办公现象5一项不符合要求扣0.5分加强与病人沟通，做好健康教育工作5一项不符合要求扣0.5分减少陪伴，保持病区安静5一项不符合要求扣0.5分工作流严格执行入院、出院、转科、转院、转送手术病人、健康教育工作流程2.5一项不符合要求扣0.2分危重病人实行护送、陪检制度2.5一项不符合要求扣0.2分9程10分“五到床头”：医、护、饮食、水、药。特殊用药发药到手，看服到口2.5一项不符合要求扣0.2分发药有登记，责任护士和患者或家属有签名，服用有指导2.5一项不符合要求扣0.2分护理人员熟练掌握本科常见疾病护理常规一项不符合要求扣0.2分临床专科护理质量评价标准项目评价标准分值扣分标准入院护理10分根据患者病情做好准备工作，妥善安置患者于病床，病通知医师2做不到扣4分负责护士应在30分钟，向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫器使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等，鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑2一项做不到扣1分护士长应在2h内至患者床前向患者进行自我介绍并了解需求2做不到不得分测量患生命体征、体重及身高（危重患者直接入病房），了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，完善记录2做不到扣4分完成入院护理评估与清洁护理，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理2做不到不得分住院期间护理60分责任护士分管病人做到“十知道”（床号、姓名、诊断、职业、文化、家庭状况、饮食、治疗、护理、心理状况）10一项不符合要求扣2分护理人员熟练掌握本专科常见疾病护理常规10做不到不得分护理措施符合病情需要并落实到位5做不到不得分帮助病人制定合理的休息与活动计划，病人体位舒适与医嘱符合10一项不符合扣0.5分各种管道畅通，标识清楚，妥善固定，放置合理，更换及时5一项不符合扣0.5分严格按照医嘱用药，观察药物不良反应，发现异常及时与医生沟通。药物过敏者有明显标识10一项不符合扣1分危重患者及活动不便患者外出检查或转科有专人陪护并备相关抢救设备5一项不符合扣1分病人对疾病相关知识了解并能基本依从合理饮食、休息、用药等相关干预措施5做不到不得分应急能力10分病区有专科疾病急救流程5做不到不得分每月有应急能力培训与考核5做不到不得分10出院护理10分出院指导有针对性，包括办理出院结账手续方法，出院后注意事项、休息与活动、服药和治疗、随诊与复诊等2.5一项做不到扣0.5分听取患者住院期间的意见和建议2.5一项做不到扣0.5分做好出院登记，完善出院护理记录，整理出院病历2.5一项做不到扣0.5分床单位终末消毒工作完善，备用床干净整洁2.5一项做不到扣0.5分危重症护理质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准床单位管理1床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹，铺中单。（5）2每周更换床单、被套、枕套；更换病人服每周一次，必要时随时更换。(5)10分每床一处做不到扣1分。一位卧床病人不穿病人服扣1分。不按要求更换被服一床或一人扣2分。护理措施20分1病人体位舒适、合理与医嘱相符合。（5）2病人口腔、头发、皮肤、（指甲）、会阴清洁，无异味。定时翻身、拍背，设有翻身卡。(2)3无护理并发证发生。（3）10分每个病人一处做不到扣2分。无翻身卡扣2分/人。发生护理并发症不得分。危