冷沉淀在结核性脓胸手术中的的应用

1冷沉淀在结核性脓胸手术中的应用鲁玉桂1蔡小林2李红玉（兰州市肺科医院胸外科甘肃兰州730046）Cryoprecipitateusedintheoperationoftuberculousempyema.LuYuguiYangBinLihongyu(Departmentofthoracicsurgery,LanzhouHospitalofGansuLanzhou730046)【摘要】目的探讨结核性脓胸患者术后应用冷沉淀的效果。方法选用结核性脓胸手术患者例随机分为治疗组（20例）和对照组（18例），治疗组和对照组术后均输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，个别患者输注血小板，治疗组在此基础上同时输注冷沉淀5～15u，对照组未输注冷沉淀。结果对照组PT、aPTT、Fbg与基础值相比，有极显著差异，P＜0.01。与治疗组相比，有显著差异，P＜0.05。Hb及BPC计数基础值与对照组、对照组与治疗组均无明显变化（P0.05）。红细胞悬液、血浆、血小板的输注量及出血总量明显减少，其差异具有统计学意义，P＜0.05。结论冷沉淀作为一种成分血，对患者止渗血及术后伤口愈合、控制感染等方面起到了重要的作用。临床医生在运用时,要正确掌握手术患者出血的输血指征,充足、科学、合理、适时地补充血液成分,不但能挽救病人的生命，而且可以减少输血不良反应、提高输血疗效，降低输血并发症、节约血源，对促进外科手术学发展具有重要的临床意义。【关键词】冷沉淀；脓胸术后；应用1[Abstract]ObjectiveToinvestigatepatientswithtuberculousempyemaaftercoldprecipitationeffect.Methodsthetuberculosispatientswithempyemaoperationwererandomlydividedintothetreatmentgroup(20cases)andcontrolgroup(18cases),thetreatmentgroupandthecontrolgroupinallpatientsafterinfusionofredbloodcellsuspension,freshfrozenplasma,individualpatientswithplatelettransfusion,thetreatmentgroupatthesametimeonthebasisofcryoprecipitatefrom5to15u,thecontrolgroupwasnotcryoprecipitate.ResultscomparedtocontrolgroupPT,aPTT,Fbgandbasicvalue,thereissignificantdifference,P0.01.Comparedwiththetreatmentgroup,therearesignificantdifferences,P0.05.HbandBPCcountvaluewiththecontrolgroup,thecontrolgroupandthetreatmentgrouphadnosignificantchanges(P0.05).Suspensionplasma,redbloodcellplatelettransfusionandbleedingvolumedecreasedsignificantly,thedifferencewassignificant,P0.05.Conclusioncoldprecipitationasabloodcomponent,tostopbleedinginpatientsonpostoperativewoundhealing,infectioncontrolplaysanimportantrolein.Clinicianswheninuse,mustgraspofhemorrhageinpatientswithbloodtransfusionoperationindication,sufficient,scientific,reasonable,1本文作者：鲁玉桂，女，主管护师。Tel：[phone]E-mail:[e-mail]2通讯作者：蔡小林，女，副主任护师，护理部主任。Tel：[phone]，E-mail：[e-mail]2timelysupplementofbloodcomponents,notonlycansavethepatient'slife,butalsocanreducetheadversetransfusionreaction,improvingbloodtransfusioneffect,reducethecomplicationofbloodtransfusion,saveblood,hasimportantclinicalsignificanceinpromotingthedevelopmentofsurgicaloperation.[keyword]coldprecipitation;empyemaafteroperation;application脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染,慢性结核性脓胸通常为结核性胸膜炎治疗不当后发展而成,需要手术治疗。胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸的理想而合理的术式[1]。因手术剥离面广泛，渗血较多，除术中彻底止血外，术后输血也是利于恢复的重要手段之一。但输入大量的库血,仅仅改善受血者的血氧状态,不能改善受者凝血功能。对于出现凝血功能异常的患者，输注库血的同时加用冷沉淀，效果较好。现报道如下。1.临床资料与方法1.1一般资料我科于2011年1月-2013年1月行脓胸清除+胸膜板剥脱术38例，其中男性25例，女性13例，年龄21—56岁之间，平均38.9±10.1岁。将38例患者随机分为治疗组（20例）和对照组（18例），治疗组和对照组术后均输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，个别患者输注血小板，治疗组在此基础上同时输注冷沉淀5～15u，对照组未输注冷沉淀。冷沉淀、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板均来源于本市中心血站，并按规定要求保存。术后所有患者均入住重症监护室(ICU)。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2方法收集患者的相关信息:术前、术后患者的血常规和凝血指标，包括血红蛋白浓度(Hb)、血小板计数(BPC)、凝血酶原时间(PT)、活化的部分血浆凝血活酶时间(aPTT)、纤维蛋白原浓度(Fbg)及输血量及出血量等信息。所有数据在SPSS17.0软件上进行统计处理。2.结果2.1患者血常规及凝血检测指标的对比见表1表1患者术前及术后24h凝血及血常规检测指标对比［均值(SD)］参数(单位;正常值)基础值对照组1术后基础值治疗组2术后PT(s：10～15)13.2(1.5)9.1（1.9）★★13.5（1.3）16.2(1.5)★aPTT(s：21～38)33.5(5.2)48.5(6.2)★★32.8（5.7）42.5(6.1)★Fbg(g/L：2～4)2.8(1.2)1.2（0.7）★★2.9（1.1）2.1(0．9)★3Hb(g/L：131～172)130.0(7.1)115.2（8.8）132.6（6.8）126.4(7.6)BPC(×109：85～303)186.8(24.6)121.1（17.8）★★184.5（21.6）145.2(23.8)★注：★P＜0.05★★P＜0.01P值:1冷沉淀未输注和基础值相比;2冷沉淀未输注与输注相比从表1可以看出，对照组PT、aPTT较术前显著延长，Fbg较基础值明显下降，其差异具有统计学意义，P＜0.01。治疗组PT、aPTT、Fbg、BPC较对照组明显改善，其差异具有统计学意义，P＜0.05。Hb没有显著变化。治疗组术后平均输注冷沉淀10u(5～15u)，使纤维蛋白原水平较之前提高0.8g/L。2.2患者血液成分输注及出血量情况见表2。表2患者输注各种血液制品量及出血量情况［均值(SD)］对照组治疗组红细胞悬液(u)3.9（1.8）2.4（1.2）★新鲜冰冻血浆(ml)415（145）270（71）★血小板(u)1.0（0.8）0.3（0.4）★出血量(ml)2510（493）1290（303）★★注：★P＜0.05★★P＜0.01从表2可以看出，治疗组红细胞，血浆和血小板的输注量明显低对照组，其差异具有统计学意义，P＜0.05。出血量明显少于对照组，其差异具有显著统计学意义，P＜0.01。38例患者中16例(42%)患者输注了血小板。3.讨论结核性胸膜炎在肺外结核中排第二，仅次于淋巴结核。临床的不规范治疗，胸膜炎未得到及时控制，从而迁延不愈，常导致形成结核性脓胸，外科手术是治疗结核性脓胸最有效的方法[2]。由于慢性结核性脓胸病史长，胸腔内粘稠物多，脓胸使肋骨变形及纤维板形成，因此在手术剥离纤维板时难度大、出血量多，为预防术中病人出现失血性休克，故术前常规配血、备血是十分必要的。术中止血要彻底，以预防术后再出血或凝固性血胸。术后的创面广泛出血主要是由于术中纤维蛋白的丢失所引起。因此，要及时使用红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及血小板，使用的理由是用来补充反复出血导致的凝血因子丢失、消耗过多。但大量输血及输液又易引起凝血因子稀释性减少,而库存血液中不稳定的Ⅷ、Ⅴ及Ⅺ因子等随着保存时间的延长逐渐减少或失活,单纯输入库存血不仅没有起到止血作用,过多的输入还造成了人为的凝血障碍。输入适量冷沉淀可补充患者血循环中的Fbg、Ⅷ等多种凝血因子的含量,缩短凝血时间,纠正因凝血因子缺乏而造成的凝血异4常,有效控制手术后的大出血。冷沉淀是新鲜冰冻血浆在2-60C条件下不融解的白色沉淀物,是一种成分血,近年来特别是在外科手术方面的应用已非常广泛[3]。冷沉淀具有很强的生物学活性,含有浓集的纤维蛋白原、Ⅷ因子和纤维连结蛋白以及Ⅸ、Ⅺ、Ⅱ、Ⅴ、ⅹ等多种凝血因子,可加速V因子的活化,参与内、外源性凝血途径,加速凝血酶的形成，在机体凝血过程中起重要作用。国外的临床机构多次报道了输注纤维蛋白原浓缩制剂(3-6g)在严重创伤出血、心脏外科手术、获得性的纤维白原缺陷等病例中，可以明显改善患者的凝血功能指标，避免过多的血液制品的输注[4]。大量输血并发症多，输血量越大死亡率越高[5]，为了有效地控制出血,在对大量失血的患者进行输血治疗中,同时输入血小板及补充凝血因子可取得更加显著的止血效果。在大量输血手术患者中应以输注红细胞悬液为主[6],但是单纯补充红细胞悬液是不够的,因为大量输入压积红细胞后,特别是最初输注的800mL,随着红细胞的输入,可能导致凝血因子的相对缺乏。常见患者伤口渗血不止或术后持续出血。当有大量微血管出血、纤维蛋白原浓度低于800mg/dl输注冷沉淀[7]。由于因子Ⅷ在40C下保存和在室温下应用会发生不同程度的蜕变和丧失活性，故要求冷沉淀必须低温保存和快速输注。输注时将制剂袋置370C水浴中，不时轻轻摇动袋子,使其在10min内迅速融化,并立即静脉输注,不得放置过久或经其它途径应用,不得再次冰冻贮存,以防丧失活性。如发现有絮状不溶物出现,应更换制剂,重新融化后输注。输注速度要快,一般在30min内输完,以取得最大疗效。少数患者输注冷沉淀时可发生过敏反应，一般症状轻微，如发热、皮肤红疹或荨麻疹。可根据医嘱在输注前常规应用地塞美松5mg静脉推注,可预防不良反应的发生。3.总结外科手术患者引起术中及术后出血的病因比较复杂,抢救过程中除了补充必要的血液成分外,应积极地消除病因,酌情掌握补充凝血因子的时机,防止由于补充不当而使出血加重。冷沉淀作为一种成分血，对患者止渗血及术后伤口愈合、控制感染等方面起到了重要的作用。临床医生在运用时,要正确掌握手术患者出血的输血指征,充足、科学、合理、适时地补充血液成分,不但能挽救病人的生命，而且可以减少输