围手术期呼吸道管理-赵俊敏

围手术期呼吸道管理赵俊敏标题标题主要内容常见的呼吸系统并发症术前呼吸道准备术后呼吸道管理术后呼吸的评估标题标题常见的呼吸系统并发症常见的呼吸系统并发症气道阻塞：舌后坠、误吸等支气管痉挛肺部感染：最常见肺不张肺水肿肺栓塞呼吸衰竭呼吸系统并发症的原因患者因素麻醉因素手术因素年龄肥胖吸烟史合并症：心功能不全、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺间质纤维化患者不会、不敢、无力咳嗽患者因素全麻抑制呼吸中枢抑制呼吸运动，肺活量减少，小气道陷闭，引起V/Q失调，导致气体交换障碍抑制呼吸道粘膜纤毛功能，肺防御机制削弱麻醉及气管插管后，气管分泌物增多麻醉因素手术类型：急诊、择期手术部位、范围：肺容积减少、膈肌功能受损手术方法、时间术后伤口疼痛、胸带和腹带固定，限制呼吸术后长时间制动，尤其是骨科手术的病人手术因素标题标题术前呼吸道准备戒烟呼吸功能锻炼练习有效咳嗽防治呼吸道感染术前呼吸道准备戒烟呼吸功能锻炼练习有效咳嗽防治呼吸道感染术前呼吸道准备长期吸烟引起呼吸道分泌物增多呼吸道粘膜长时间受到烟雾刺激，清除分泌物的能力降低，痰液易于沉积在呼吸道肺功能降低为什么戒烟12~24h后血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48~72h后支气管粘膜纤毛功能提高1~2w后痰液分泌减少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢复8~12w后吸烟对肺功能的近期影响解除戒烟越早越好戒烟呼吸功能锻炼练习有效咳嗽防治呼吸道感染术前呼吸道准备呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼：即控制性呼吸技术，是指训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气和氧合，减轻呼吸困难症状。包括：缩唇呼吸、腹（胸）式呼吸、用力呼吸。方法：1.紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，吸气的同时默数1.2.32.缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，同时默数到63.吸气与呼气之比为１:２。缩唇呼吸1.2.31.2.3.4.5.6腹式呼吸腹式呼吸：又称膈式呼吸，患者取坐位或半卧位，与缩唇呼吸结合在一起练习，2/日，10～20min/次，反复训练。坐位：1.坐于背靠椅，双手自然下垂，胸部尽量保持不动。2.吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，上身抬起，腹部鼓起。3.呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，腹部尽量回缩。腹式呼吸半卧位：1.双膝屈曲，腹壁放松，一手放于前胸部，一手放于上腹部。2.吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，腹部的手上抬，腹部鼓起。3.呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，腹部的手下压，腹部尽量回缩。胸式呼吸与腹式呼吸相反用力呼吸：张口深吸气后再用力呼气或吹气，呼气时收缩腹肌和肋间肌。爬楼梯：据报道，能登三层（通常20阶梯为一层）以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低。登楼不足两层则被认为是术后并发症的高危因素。用力呼吸通过缓慢深吸气增加肺活量，促进肺膨胀，消除肺泡陷闭，预防肺不张。通过有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分布，改善V/Q比，改善肺换气功能。通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。呼吸功能锻炼的作用戒烟呼吸功能锻炼练习有效咳嗽防治呼吸道感染术前呼吸道准备方法：病人取坐位，上身略前倾，缓慢深吸气后屏气几秒钟，声门紧闭，肋间肌收缩，膈肌抬高（增加胸内压），腹壁内缩或自己用手按压上腹部收缩腹肌，然后张口咳嗽。练习有效咳嗽爆发性咳嗽：病人深吸气后声带关闭，随之胸腹肌聚然收缩，继尔一声将气冲出。术后病人常可引起伤口剧痛。分段咳嗽：病人先进行一连串的小声咳嗽，驱使支气管分泌物脱落，将痰液引至大气管，再用力咳嗽将痰液咳出。这种方法效果差一点，但病人痛苦少。发声性咳嗽：病人咳嗽有剧痛时，可指导病人先深吸气，张口并保持声门开放，而后再咳嗽。有效咳嗽的方法戒烟呼吸功能锻炼练习有效咳嗽防治呼吸道感染术前呼吸道准备抗生素治疗雾化吸入防治呼吸道感染雾化吸入的优点：1.直接作用于呼吸道，局部浓度高2.可同时湿化气道3.全身性吸收量少，毒副作用小，安全性高雾化吸入器的类型：1.超声雾化吸入器2.喷射式雾化吸入器：压缩雾化吸入器和氧气雾化吸入器3.定量雾化吸入器雾化吸入不同雾粒的沉积部位雾粒直径（μm）沉积部位100不能进入呼吸道100~10口腔10~5鼻咽腔5~2各级支气管2~1肺泡1不能沉积被呼出超声雾化器：通过超声发生器薄板的高频震动将药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的。超声雾化吸入特点：1.雾化用药量大（20ml），浓度低；2.雾量大小可以调节，但雾粒大小无选择性（直径5~10μm)，多沉积在鼻咽腔。近年来在下呼吸道的治疗中应用逐渐减少；3.不能雾化某些药物：如大分子化合物；4.缺氧的病人耐受性差；5.不能彻底洗涤和消毒；6.在超声工作中产热，可能使药物结构发生破坏，影响药效。超声雾化吸入喷射式雾化器：是利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成气雾，再吸入呼吸道。压缩式雾化器氧气雾化器喷射式雾化吸入喷射式雾化吸入特点：1.雾化用药量少（5ml），浓度高；2.雾粒小（直径5μm)，多沉积在下呼吸道或肺泡；3.氧气的驱动流速6-8L/min，可同时吸氧，改善缺氧症状；4.氧气面罩固定患者使用，减少交叉污染。定量雾化吸入器：常用的是布地奈德气雾剂、爱全乐气雾剂。用手按压阀门，药液呈气雾喷出，吸入呼吸道和肺泡。具有外形轻巧、便于携带、使用方便等优点。定量雾化吸入器定量雾化吸入器注意事项：1.用药前应先摇匀；2.按压与吸气同步；3.吸气过快，可使雾粒沉降在上呼吸道；4.屏气不足或未屏气，会减少雾粒在肺内沉降；5.若需要再次用药，应等待至少一分钟后再用。定量雾化吸入器注意事项：1.最好取坐位，借重力作用使雾粒吸入细支气管、肺泡；2.指导病人缓慢深吸气；3.雾化吸入后指导病人及时咳嗽；雾化吸入标题标题术后呼吸的评估呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法频率异常节律异常深浅度异常声音异常呼吸困难异常呼吸的观察频率异常：包括呼吸增快和呼吸减慢。1.呼吸增快：也称气促，呼吸频率超过24次/min。常见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等。2.呼吸减慢：频率低于10次/min。常见于呼吸中枢抑制、颅内压增高、安眠药中毒等。节律异常：包括潮式呼吸和间断呼吸。1.潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅内压增高等。2.间断呼吸常见于临终前的呼吸。异常呼吸的观察深浅度异常：包括深度呼吸和浅快呼吸。1.深度呼吸：多见于代谢性酸中毒2.浅快呼吸：多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者声音异常：包括蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸。1.蝉鸣样呼吸：多见于喉头水肿、喉头异物等2.鼾声呼吸：多见于昏迷患者、分泌物潴留异常呼吸的观察呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度改变的呼吸障碍称为呼吸困难。表现：患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧，端坐呼吸，口唇、面色、指（趾）甲发绀，鼻翼煽动，烦躁等异常呼吸的观察呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法听诊的顺序：肺尖→上肺→下肺前胸→侧胸→背部强调两侧对比听诊，常见的肺部听诊异常有呼吸音减弱或消失、湿性啰音、干性啰音肺部听诊肺泡呼吸音的减弱或消失①局部或单侧减弱或消失见于：胸腔积液、气胸、支气管阻塞、肺不张、胸膜增厚等②双侧减弱或消失见于：呼吸衰竭、重症肌无力、肺气肿等干性啰音：指由于呼吸道狭窄或部分阻塞，气流通过时产生湍流所发出的声音。发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，称为喘鸣。①局部干啰音：见于支气管内膜结核、肿瘤等②满布两肺干啰音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等湿性啰音（水泡音）：指吸气时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等引起水泡破裂所产生的声音。①局限性湿啰音：见于局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等②两侧肺底部湿啰音：见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。③两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法血氧饱和度（SaO2）SaO2（动脉血氧饱和度）：动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。血氧饱和度=血红蛋白氧含量血红蛋白氧容量×100%氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱，前者对可见红光吸收较多，而后者对红外线吸收较多。用分光光度测定法对局部（如手指）搏动的小动脉血流里的血红蛋白进行光学和容积测定，通过红光吸收量与红外线吸收量的比值确定血液的氧合程度。SaO2的监测原理正常值：95%～98%95％：供氧不足≤90％：低氧血症≤85％：严重低氧血症SaO2的意义病理因素•贫血•低血压、休克•外周血管疾病•应用血管收缩药•黄疸影响SaO2值的因素干扰因素•传感器放置不到位•局部剧烈活动•正在测量血压•指甲油•皮肤色素和角质层厚度•周围强光干扰•电磁波干扰•体温过低呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析常用的呼吸评估方法血气分析可提供的多个指标中，最基本的指标是pH、PaO2、PaCO2、HCO3-，其他指标是进一步计算或派生出来的。1.pH2.O2：PaO2、SaO2、P503.CO2：PaCO2、CTCO24.HCO3-：AB、SB、BB、BE、AG血气分析PaO2（动脉血氧分压）：指动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。正常值：80～100mmHg＜80mmHg：缺氧＜60mmHg：呼吸衰竭＜40mmHg：重度缺氧＜20mmHg：生命难以维持危急值：50mmHgPaO2PaCO2（动脉血二氧化碳分压）：动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力。反映肺泡通气量，是呼吸性酸碱平衡失调的标志。正常值35～45mmHgPaCO2Ⅰ型呼衰：低氧血症型PaO2＜60mmHg，PaCO2＜45mmHgⅡ型呼衰：高碳酸血症型PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg肺在酸碱平衡调节中的调节作用：CO2与H2O可逆性地结合，产生强酸性的H+和弱碱性的HCO3-。因此，CO2被认为是一种“挥发性酸”。CO2潴留时，出现呼酸，pH↓、PaCO2↑过度通气时，出现呼碱，pH↑、PaCO2↓PaCO2和pH值呈异向改变。PH肺在酸碱平衡调节中的作用：CO2与H2O可逆性地结合，产生强酸性的H+和弱碱性的HCO3-。CO2为H+的供源，通过呼吸排出，被认为是一种“挥发性酸”。CO2潴留时，出现呼酸，pH↓、PaCO2↑过度通气时，出现呼碱，pH↑、PaCO2↓PaCO2和pH值呈异向改变。PH标题标题术后呼吸道管理术后呼吸道管理畅通气道呼吸机辅助呼吸气管切开吸氧有效咳痰湿、翻、拍、咳刺激咳嗽环甲膜穿刺鼻导管吸痰支气管镜吸痰分泌物、异物和出血舌后坠：常见于意识不清、麻醉苏醒期、使用镇痛镇静药的病人。表现为鼾声，呼吸困难，紫绀，SaO2下降。影响气道畅通的常见原因清除、吸引分泌物、异物和出血侧头、托下颌、放置口咽通气道畅通气道的基本方法下颌前推法仰头举颏法托下颌法抬颈法适用于：托下颌法无效者、需较长时间解除舌后坠者放置口咽通气道手术后患者均存在一定程度的缺氧合理的氧疗吸氧携带运输利用摄取供氧不足用氧障碍缺氧air(低张性缺氧)(循环性缺氧)(血液性缺氧)(组织性缺氧)缺氧的类型混合性缺氧：以失血性休克为例1.休克本身引起的是循环性缺氧；2.严重失血，又可发生血液性缺氧；3.出现休克肺时，因外呼吸功能障碍而导致低张性缺氧；4.休克晚期，因损伤细胞线粒体的功能而产生组织性缺氧。吸氧对低张性缺氧的效果最好，吸氧可提高肺泡内氧分压，使PaO2及SaO2增高，对组织供氧增多。但动-静脉分流时，吸氧对缺氧的改善作用小。吸氧对血液性缺氧、循环性缺氧和组织性缺氧虽然可提高PaO2、SaO2，但作用有限。鼻导管吸氧：适用于低流量吸氧（Sa