诊断学--血脂检查

血浆脂蛋白概述血浆(清)脂类测定又称血脂测定，是临床生化常规检查的重要项目。由于脂类代谢紊乱所致的心脑血管疾病的发生有上升趋势，其死亡率已超过癌症而位居第一。血脂和血浆脂蛋白血脂是指血浆中的脂类。血浆胆固醇(Chol)和甘油三酯(TG)含量增高与动脉硬化有密切的关系，是堵塞性心脑血管疾病的主要病因。因此，定期检查血脂、了解血脂变化趋势对防治这类疾病具有十分重要的意义。概念血脂Lipid脂蛋白LipoproteinLP载脂蛋白ApolipoproteinApo脂蛋白脂肪酶LipoproteinLipaseLPL卵磷酯胆固醇酰基转移酶LecithinCholesterolAcyltransferaseLCAT血脂成分Triglyceride,TGTotalcholesterol,TCFreecholesterol,FCCholesterolester,CEPhospholipid,PLFreefattyacid,FFA脂类+载脂蛋白脂蛋白脂蛋白结构及组成Lipid(TG、PL、FC和CE）+Apo亲水表层+疏水核心（Apo+PL亲水基）（TG+CE+PL疏水基）水溶性多聚分散体假性微胶颗粒（血）颗粒大小CMVLDLLDLHDL血浆脂蛋白的分类1．电泳分类法2．密度分类法1．电泳分类法乳糜微粒(Chylomicron，CM)α-脂蛋白(α-LP)β-脂蛋白(β-LP)前β-脂蛋白(preβ-LP)2．密度分类法密度最小的为乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白(VLDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)密度分类法脂蛋白Lipoprotein,Lp(脂+Apo)乳糜微粒Chylomicron，CM极低密度脂蛋白（Preβ-LP）VeryLowDensityLipoprotein,VLDL低密度脂蛋白（β-LP）LowDensityLipoprotein,LDL高密度脂蛋白（α-LP）HighDensityLipoprotein,HDL正常人血浆脂蛋白的分类及主要成分CMVLDLLDLHDL密度＜O.940.94—1.0061.006—1.0631.063—1.21蛋白质(％)1—26—1018—2245—55甘油三酯(％)85—9550—654—82—7胆固醇(％)游离型1—34—86—83—5酯型2—416—2245—5015—20磷脂(％)3—415—2018—2426—32载脂蛋白载脂蛋白(Apolipoprotein，Apo)是指血浆脂蛋白中的蛋白质部分。载脂蛋白的生理功能(1)结构功能(2)调节功能(3)识别功能Apo在调节血浆Lp代谢中的作用组合并维持脂蛋白结构血浆脂类的运输及其在组织\细胞间的再分配脂类、脂蛋白代谢中酶类的辅助因子载脂蛋白的合成场所、分布、功能及临床意义载脂蛋白合成场所分布功能临床意义Apo-A肝、肠HDLAⅠ激活LCATAⅡ抑制LCAT高α脂蛋白血症Apo-BB100肝B48肠LDLCM受体识别Ⅱ型高脂血症Apo-C肝VLDLCⅠ激活LCAT及LPLCⅡ激活LPLCⅢ抑帛LPLV型高脂血症Apo-E肝VLDL（主要）HDL受体识别HDL形成IV型高脂血症血浆脂蛋白代谢高甘油三脂颗粒(CM、VLDL、β-VLDL)LDL颗粒HDL颗粒血浆脂蛋白代谢1．乳糜微粒(CM)CM是运输外源性甘油三酯的主要形式，呈球形，直径在80-500nm。CM有强烈的光散射作用，餐后大量CM进入血液可使血浆产生混浊，称为乳糜血。CM可飘浮到血浆表面形成一“奶油”层。CM代谢外源性TG肠新生CM（TGApo-B48Apo-A）血HDL交换成熟CM（TGApo-B48Apo-CApo-E）毛细血管内皮细胞LPL水解再合成或氧化利用核心残基（CEApo-E）肝受体结合肝细胞CM残基表面残基（PLFCApo-C）HDL2．极低密度脂蛋白(VLDL)VLDL是血液中第二种富含甘油三酯的脂蛋白，密度为0.96-1.006，呈球形，核心部分为非极性脂类，表面为单层极化分子。VLDL主要在肝合成，是内源性甘油三酯的转运形式。VLDL代谢肝合成VLDL（内源性TG）LPL同TGIDLLDL（Apo-100）表面残基（PLFCApo-C）HDL3．低密度脂蛋白(LDL)LDL密度为1.006--1.063，是运载胆固醇的主要脂蛋白。呈圆球形核心部位为非极性脂类，主要是胆固醇酯。LDL受体代谢途径LDL（血）+LDL受体（细胞）胞饮+Apoα-氨基酸溶酶体CEFC合成新膜（细胞分裂）胆汁酸（肝）肠肝循环细胞内FC↑1.反馈抑制(-)HMGCoA还原酶Chol合成↓2.抑制(-)LDL受体合成3.激活ACATFCCE↑水解类固醇激素(性腺肾上腺皮质)LDL代谢LDL(70%TCApo-B)LDL代谢即Chol代谢LDL↑∝AS、CHD促动脉粥样硬化或促冠心病因子受体代谢途径LDL受体功能及特性跨膜糖蛋白两个功能区（结合区和内吞区）反复使用，群居凹陷小窝识别LDL的Apo-B和HDL的Apo-E，亦称Apo-B、E受体LDL颗粒+LDL受体=1：1HDL颗粒+LDL受体=4：14．高密度脂蛋白(HDL)HDL的蛋白质含量最高，所以密度最大，为1.063--1.210。外形呈球状，胆固醇酯在球的核心部位，而磷脂和载脂蛋白主要位于球的表面。HDL代谢CM表面残基VLDL表面残基肝外FC（Apo-A1）（PLFCApo-C）合成肝和肠盘状HDL（FC）LCAT球状HDL（CEApoE）肝代谢（胆汁酸）肝外细胞（清除胆固醇）脂蛋白代谢（请点击图）脂蛋白代谢β-VLDL代谢亦名漂浮β-脂蛋白（Apo-BApo-E）化学组成类似Ⅲ型高脂血症代谢同CM、VLDL脂蛋白(α)Lp（α）β－脂蛋白抗原成分结构类似LDL，含Apo（α）与纤溶酶原有高度同源性促AS的独立危险因子主由基因控制，不受性别、年龄、体重、适度锻炼和降胆固醇药物的影响。血脂测定项目血清外观分析总胆固醇（TC）测定甘油三酯（TG）测定血清脂蛋白（LP）分析高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ch）测定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）测定血清载脂蛋白（Apo）测定血清外观分析血清清澈（TG正常）测定TGTG正常：正常人TC：Ⅱa型混浊（TG）4°C过度上层有“奶油”层（CM）均匀混浊（VLDL）下层清澈（VLDL）下层混浊（VLDL）TC：Ⅱb型、Ⅲ测定TCTC正常：Ⅳ型血清总胆固醇测定血清总胆固醇血清中的胆固醇游离胆固醇（FG）1/3胆固醇酯（CE）2/3测定的方法决定性方法即同位素-气相色谱-质谱法（ID-GC-MS）参考方法目前国际公认的是ALBK法常规方法主要为酶法和化学测定方法【参考值】正常＜5.17mmol/L轻度增高(或边缘水平)5.17--6.47mmol/L高胆固醇血症＞6.47mmo1/L严重高胆固醇血症＞7.76mmol/L【临床意义】1.血浆TC↑代谢障碍性疾病如AS、重症DM；肝胆疾病，如肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸；肾脏疾病，如NS等。【临床意义】2．血浆TC↓（＜3.1mmol/L）见于严重贫血急性感染甲亢血浆脂蛋白及血脂参考值TC↑∝年龄↑，性别差别不大TG↑∝年龄↑，FMLDL↑∝年龄↑HDL性别差别不大结果异常，重复检测后再作判断判断结果应考虑方法,是否空腹,饮食习惯,地区差异等分析前因素对血脂测定的影响分析前因素对血脂测定的影响生物学因素(biologicalfactors),如个体间、性别、年龄和种族行为因素(behavioralfactors),如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等临床因素(clinicalfactors)疾病诱导(如内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、储存性疾病、急性或暂时性疾病等)药物诱导(如抗高血压药,免疫抑制性刺激素等)其它:标本收集与处理,如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血标本储存等血脂与血栓血浆脂蛋白异常代谢原发性继发性原发性高脂蛋白血症分型及特征分型Lp血脂Apo外观病因Ⅰ型CMTGB48奶油层透明LPL缺陷CⅡ缺乏Ⅱa型LDLTCB100透明受体缺陷Ⅱb型LDLVLDLTCTGBCⅡ缺乏混浊VLDL合成↑VLDL→LDL↑Ⅲ型(宽β病)IDLTCTGCⅡCⅢE混浊IDL→LDL↓Ⅳ型VLDLTGCⅡ缺乏混浊VLDL合成↑Ⅴ型CMVLDLTGCⅡCⅢE奶油层混浊LPL缺陷CMVLDL处理↓继发性高脂蛋白血症高糖/高脂膳食、肥胖（VLDL↑）饮酒（VLDL↑）DM（高TG血症）肾病（NSⅡ型Ⅴ型）肝病（急、慢性肝炎、肝硬化、肝胆阻塞）药物（如利尿剂、β-肾上腺素受体阻断剂）内分泌功能紊乱（雌激素Ⅳ型）SUMMARY血脂成分脂蛋白分类脂蛋白代谢临床意义思考题试述高脂蛋白血症的分型。简述LDL受体途径过程。病案分析病例1某女，73岁，两年前患者出现头痛、头晕，测血压高，最高达200/100mmHg，此后多次查血压均高，半年来有时突发心悸、胸闷、自觉心跳快、无出汗、无四肢发凉、无晕厥。实验室检查：LD148.3U/L，CK39.90U/L，CK-MB7.60U/L,Chol17.90mmol/L（3.5~6.2），TG1.38mmol/L，HDL-Ch1.21mmol/L，ApoA11.66g/L，ApoB1.41g/L。Urea4.22mmol/L，Cr63.8μmol/L。离子正常。讨论题：请解释实验室检测结果。解释和讨论：头痛、头晕，测血压高，最高达200/100mmHg，Chol17.90mmol/L提示为高胆固醇血症。实验室结果提示：高胆固醇血症，动脉粥样硬化。病例2某男42岁，患者于4个月前工作时，突然出现胸痛，持续10分钟，卧床休息可缓解，但未予特殊治疗。近一周内休息时亦出现胸痛的间断发作，每日1--2次，并伴有头晕不适，体格检查结果：发育正常、营养好、重度肥胖。实验室检查结果：生化检查：血常规、肝功、离子正常。Urea5.63mmol/L，Cr79.59μmol/L，Glu5.45mmol/LChol5.57mmol/LTG.24mmol/L，HDL-Ch0.92mmol/L，ApoA10.89g/L，ApoB0.94g/L。讨论题：1、你认为还应做哪些实验室检查。2、提出建议。解释与讨论：出现胸痛持续10分钟，卧床休息可缓解，是心绞痛的症状。BUN5.63mmol/L，CREA79.59umol/L，说明肾功正常。Chol5.57mmol/L，TG6.24mmol/L，HDL-Ch0.92mmol/L中甘油三酯显著性增高，说明患有高甘油三脂血症。实验室结果提示：冠心病，心绞痛。高甘油三脂血症主要参考文献1．查锡良．生物化学．北京：人民卫生出版社．20012．王鸿利．实验诊断学．北京：人民卫生出版社．20033．全国卫生专业技术资格考试专家委员会编写．卫生专业技术资格考试指南-临床医学检验专业．第三版．北京：知识出版社．20034．周新，涂植光.临床生物化学和生物化学检验.第三版，北京：人民卫生出版社20035．李萍，刘彬.生物化学检验.第二版，北京：人民卫生出版社20036．沈霞：现代生物化学检验与临床实践，第一版，上海，上海科学技术文献出版社，1998年7．陈灏珠：实用内科学，第11版，北京：人民卫生出版社，2001年。8．叶任高等．内科学．第五版．北京：人民卫生出版社．2000年9．钱士匀等.临床生物化学和生物化学检验实习指导.北京：人民卫生出版社，200310．孙荣武等主编.临床实验诊断学，上海：上海科学技术出版社，2001年11．周爱儒.生物化学.第五版，北京：人民卫生出版社200112．孙龙安．医学特种检验实验室诊断北京：人民军医出版社，2002年13．[美]温加登史密斯贝内特主编：西氏内科学，第一卷，第19版，西安，世界图书出版公司，199514．WuAHB