2019年血脂异常.ppt

血脂异常Dyslipidemia概述心脑血管疾病----我国各种疾病首位死亡原因。心血管疾病发病率的井喷----高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、吸烟、压力、压抑和生活规律改变等心血管危险因素的持续存在。预计目前至２０３０年的２０年内，将分别发生２１３０万例心血管事件和７７０万例心血管疾病相关死亡！概述2004年《中国居民营养与健康现状》报导我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计患病人数1.6亿我国12个大城市、25家三甲医院对2136例高胆固醇血症患者的调查显示，血脂控制达标率仅为26.5%，其中冠心病患者达标率只有16.6%1984-1999年15年间北京居民冠心病死亡增加154%,15年间北京居民死亡增加77%归因于人群胆固醇水平增高概述2010年美国心脏协会（AHA）提出“理想健康７要素”：包括不吸烟或戒烟１年以上、坚持有氧运动、坚持健康饮食、血压120／80mmHg、血糖6.1mmol/l、血胆固醇5.2mmol/l、正常体重。研究显示，达到上述６个以上指标的个体比仅达到上述１个指标以下的个体全因死亡率降低51％，心血管死亡率降低76％，冠心病死亡率降低70％。血脂概述血脂是血浆中的胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。血脂概述血浆脂蛋白是由蛋白质(载脂蛋白Apo)和甘油三酯胆固醇磷脂等组成的球形大分子复合物用超速离心法将血浆脂蛋白分为5大类①乳靡微粒（CM）②极低密度脂蛋白（VLDL）③中间密度脂蛋白（IDL）④低密度脂蛋白（LDL）⑤高密度脂蛋白（HDL）；还有脂蛋白（a）[LP(a)]。血脂概述载脂蛋白(Apo)：脂蛋白的蛋白部分,除了与脂质结合形成水溶性物质成为转运脂类的载体,还可参与酶活动的调节以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。已发现有20多种,分为ApoA、B、C、D、E血脂概述脂蛋白代谢有二条途径外源性代谢途径:指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程内源性代谢途径:是指由肝脏合成的IDL和LDL,以及LDL被肝脏和其他器官代谢的过程血脂概述TypesofLipoproteinParticlesTriglyceride-richlipoproteins：􀂋Chylomicrons（CM）􀂋Verylow-densitylipoprotein(VLDL)Cholesterol-richlipoproteins：􀂋Low-densitylipoprotein(LDL)􀂋High-densitylipoprotein(HDL)血脂概述乳糜微粒（CM）:颗粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小,CM的主要功能是把外源性的甘油三酯运送到体内肝外组织。CM不能进入动脉壁,一般不致引起动脉硬化,但易诱发急性胰腺炎;CM颗粒可能被巨噬细胞表面受体所识别而摄取,可能与动脉粥样硬化有关血脂概述极低密度脂蛋白（VLDL）:颗粒比CM小,密度约为1,也富含甘油三酯,但所含胆固醇、磷脂、和Apo比例增大。VLDL的主要功能是运送内源性甘油三酯到体内肝外组织,也向外周组织间接或直接提供胆固醇。血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）LDL是非均相的多分散组份，其密度在1.006～1.063kg/L间，主要结构蛋白为ApoB-100LDL颗粒含血清中总胆固醇的约70%LDL-c水平与冠脉疾病关系密切NCEP一直将LDL-c作为降脂治疗首要目标现在认为至少可分为三类：①极大LDL颗粒（LDLI）；②大LDL颗粒（LDLII）；③小LDL颗粒（LDLIII）每个人只是某一时刻其中的一种占主要低危险性个体的LDL颗粒数低于平均数，主要是LDLII高甘油三酯、高ApoB血症主要是LDLIII颗粒多血脂概述血脂概述低密度脂蛋白（LDL）:LDL颗粒比VLDL小,密度比VLDL高,胆固醇所占比例特别大。LDL的主要功能是是将胆固醇转运到肝外组织,为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白总的来说，小而致密的的LDL颗粒容易进入动脉壁内,更易被氧化，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。血脂概述高密度脂蛋白（HDL）:HDL颗粒最小,密度最大HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢,这一过程称为胆固醇的逆转运,可能是HDL抗动脉粥样硬化的主要机制高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）HDL是一组异质性的、多分散组分的颗粒，是脂蛋白中密度最高、体积最小的颗粒。密度在1.063～1.21kg/L之间HDL-c与冠心病发病有密切的、独立的负相关性；HDL-c每下降0.26mmol/L(10mg/dl),CAD的危险性可增加2～3%血脂概述血脂概述血脂概述非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-c）其它富含甘油三酯的脂蛋白(TGRLP)[极低密度脂蛋白(VLDL)，中间密度脂蛋白(IDL)]事实上也参与了动脉粥样硬化的过程ATPⅢ将Non-HDL-c定义为降脂治疗的第二目标，适用于LDL-c达到治疗目标后而甘油三酯依然高[≥2.26mmol/L(200mg/dl)]的人群血脂概述VLDL-c+IDL-c+LDL-c=Non-HDL-c计算公式：Non-HDL-c=总胆固醇－HDL-cNon-HDL-c计算公式中不包括甘油三酯，不受饮食因素影响，不一定需要空腹检测总的不精密度仅由总胆固醇和HDL-c两个项目的不精密度构成，较计算法LDL-c的不精密度小，更便于临床应用血脂概述血脂概述血脂概述血脂的代谢血脂概述临床上主要检测：1.总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（TG）：临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量致动脉粥样硬化的颗粒数总数是冠状动脉硬化危险因素中最重要的各种脂蛋白中这些颗粒总数决定了附着于动脉壁的几率致动脉硬化的脂蛋白在血脂中比例因人而异，因此血脂水平并不自动等于脂蛋白颗粒数血脂概述血脂概述血脂异常引起动脉粥样硬化的机制：高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。血脂概述泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程血脂概述从十几岁开始从30岁开始从40岁开始动脉粥样硬化的进程LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞血脂概述血脂异常分类血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种血脂异常分类表型分类法：Ⅰ型:CM增加TG↑↑↑TC↑Ⅱa型:LDL增加↑↑Ⅱb型:LDL和VLDL同时增加↑↑↑↑Ⅲ型:CM残粒和VLDL残粒增加↑↑↑↑Ⅳ型:VLDL增加↑↑↑Ⅴ型:VLDL和CM同时增加↑↑↑↑简易分类法：血脂异常分类按是否继发于全身系统疾病分类原发性高脂血症：多由先天性基因缺陷所致。继发性高脂血症：多继发于一些全身性疾病，如糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、乙醇、某些药物等。常见的影响因素有饮食、糖尿病、甲减、肾病、酗酒、药物、其他各种原因引起的肝胆胰病变。二者可同时存在。血脂异常分类疾病名称血清TC浓度血清TG浓度家族性高胆固醇血症中至重度升高正常或轻度升高家族性apoB缺陷症中至重度升高正常或轻度升高家族性混合型高脂血症中度升高中度升高家族性异常β脂蛋白血症中至重度升高中至重度升高多基因家族性高胆固醇血症轻至中度升高正常或轻度升高家族性脂蛋白(a)血症正常或升高正常或升高家族性高甘油三酯血症正常中至重度升高血脂异常的检出与危险评估20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查血脂异常的检出与危险评估我国人群的血脂合适水平心血管病综合危险分层极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压且其他危险因素≥1中危低危高血压，或其他危险因素≥3低危低危无高血压且其他危险因素＜3TC≥6.19mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/LTC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征血脂异常的检出与危险评估稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症•有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化•糖尿病•BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症血脂异常的检出与危险评估心血管事件风险评估危险评估——其他心血管病主要危险因素•高血压：在我国人群产生的影响大•吸烟•肥胖•早发缺血性心血管病家族史•年龄：男性45岁,女性55岁•高密度脂蛋白血症:保护性因素血脂异常的检出与危险评估代谢综合征：具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病血脂异常的检出与危险评估血脂异常的防治血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病。血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标血脂异常的防治血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开