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时间：2015-9-3地点：外五护士站参加人员：主持人：课题：注射低分子肝素致皮下出血的防治措施内容：低分子肝素（LMWH）是一种新型的抗血栓剂，其治疗冠状动脉综合征的临床效果已得到肯定，与普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期长、出血等不良反应发生率、注射方便而广泛应用于临床。但由于其抗凝作用、注射按压方法不当、同时应用阿司匹林等抗凝药的协同作用以及老年病人血管脆性大等因素，极易导致注射部位皮下出血，表现为皮肤淤点、淤斑、皮下血肿，局部痛疼，增加了病人的痛苦，影响了治疗效果。为此广大护理同行研究了许多方法预防及治疗皮下血肿，现综述如下。1预防措施1.1加强宣教，取得合作注射前认真解释药物的治疗作用、注射方法、注意事项，使病人配合，做好心理护理，缓解患者的紧张、恐惧感，使注射部位皮肤松弛，易于进针，从而减轻疼痛。1.2提高护士素质在临床工作中，由于大多数出血是由新护士或实习护士不当操作造成的，因此护理人员不但要有熟练的理论与技术技能，更要有高度的责任心，加强巡视，密切观察注射部位的变化。并且要加强对新护士的操作培训，熟悉药物的药理作用、不良反应及处理方法，同时对实习护士要悉心教导，做到放手不放眼。1.3选择注射器注射器以厂家专门配套的为首选，如无，可选用1～2ml注射器，412～515号针头，缓慢推注，速度一般以45s为宜。1.4选择注射部位传统的皮下注射的部位是上臂三角肌下缘，由于此部位皮下组织薄，针头很容易注于肌肉层，肌肉组织内有丰富的毛细血管网，可引起皮下淤斑或出血。因此多数学者主张腹壁皮下注射，以脐上下5cm、左右10cm范围内（除外脐周1cm），注射时避开皮肤破损处、疤痕、斑或痣的部位。1.5注射方法据文献报道，垂直皱褶法优于传统注射法。垂直皱褶法即注射时左手拇指、食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，右手持针在皮褶最高点垂直进针，根据患者胖瘦，选择进针深度，一般约1cm，使进入脂肪层为宜，固定好针头，抽无回血，缓慢推注药物，注射过程中始终保持皮肤皱褶状态。垂直皱褶法能始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织，减少局部组织的损伤。特别对于年老体弱极度消瘦的病人，注射时皮褶要保持一定的高度，防止注入腹直肌损伤小血管导致出血。此法捏起皮肤，使皮下间隙增大，易于药液扩散。垂直注射减少了针头与皮肤及皮下的接触面积，减轻了患者的疼痛，同时垂直注射可了解前次注射的部位，避免在同一部位重复注射导致皮下硬结。注射后不要用力按压注射部位，避免揉搓，以免引起皮肤毛细血管破裂出血，禁忌热敷，防止血管扩张出血。1.6注射部位规律轮换LMWH皮下注射局部浓度高，对局部毛细血管有破坏作用，加之药物的抗凝性易引起出血，所以注射时要轮流注射，2次注射点间距2cm以上。开月梅等报道以患者脐部为中点，作“＋”字线将腹部分成4个象限，每个象限顺时针方向上下错开标上ABCD4个不同的部位，注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下4个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。1.7按压时间及方法据文献报道及血液凝固理论，临床多主张若无凝血功能障碍，LMWH注射后一般压迫时间为3min，力度以皮肤下陷1cm～1.5cm为宜，理论上3min可以使血液凝固，因此局部压迫3min可有效降低皮下出血的发生率及大面积出血率；凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长局部压迫时间，如冠状动脉植入术后需要压迫3～4min并加一定的力度。据王爱英等报道，按压方法以3个手指用棉球压迫3min，而不主张常规的棉签压迫，因棉签面积小，容易移位，压不准部位，即使增加了压迫时间也容易导致出血。按压时还应避免揉搓和热敷。1.8注射器针头不带药液注射前避免排气时药液溢出，否则溢出的药液可流到针眼周围的皮内，形成小淤点和小淤斑。根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07～0.08ml的原理，低分子肝素采用注射器内少量空气注射法，即用注射完后再推入0.1ml空气，这就要求在抽吸药液时可多抽入0.1ml空气，有些厂家如速避凝自配套的注射器中就有0.1ml的空气，在注射时先将空气弹至活塞端，注射完毕刚好使0.1ml空气遗留于针管乳头部位，既可防止药液带入皮内引起出血又可大大防止药液的浪费。1.9疗程国外报道使用低分子肝素6d大出血的发生率为0.7％，14d为1.3％。国内也有报道4例病人注射低分子肝素后发生严重出血的情况，用药时间均超过10d。因此低分子肝素一般用药时间为7天，如病情需要用药时间超过10天，应密切注意观察局部和全身情况，如发现出血倾向及时处理。2治疗2.1冷敷当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。2.2中药熏洗治疗72小时后可热敷。将中药川芎、红花用纱布包裹，方瓷盆内加水浸泡30分钟，再加热煮沸30分钟，取药汁留至不烫伤皮肤、病人能忍受为度，对血肿局部进行熏洗，并用两块毛巾浸药液交替热敷患处，时间为20～30分钟，每日2次。川芎红花两药性辛温，具有活血化淤，祛瘀止痛之功效。运用两药熏洗，可借助其温热之力，使药性由表及里，通过皮毛、腠理、经络运行以疏通经络，破淤散结，镇痛消肿。2.3穿刺抽吸如果血肿很大，或经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给于皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染，操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。记录者：记录时间：