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低血容量性休克2014-05-03博爱精诚和谐创新尊爱和谐敬业奉献周市人民医院目录休克的定义与分类1休克的监测2低血容量性休克的治疗3限制性液体复苏4尊爱和谐敬业奉献周市人民医院循环系统中影响血流动力学的因素1、阻力血管：动脉和小动脉2、毛细血管3、容量血管4、血容量5、心脏尊爱和谐敬业奉献周市人民医院休克定义有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为原因，氧输送不能满足组织代谢的需要的急性循环功能衰竭。WeiMH1975年提出，据休克时血流动力学变化对休克进行分为四类尊爱和谐敬业奉献周市人民医院休克的分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克尊爱和谐敬业奉献周市人民医院低血容量性休克1、低血容量性休克：循环容量丢失外源性丢失：循环容量丢失至体外，包括失血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、脱水等原因内源性丢失：循环容量丢失至循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增加，由过敏、虫、蛇毒素和一此内分泌功能紊乱引起。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院低血容量性休克---失血的分级（以体重70kg为例）分级失血量ml失血量占血容量比例心率次/分血压变化呼吸次/分尿量ml/h神经症状Ⅰ＜750＜15%＜100正常14-20＞30轻度焦虑Ⅱ750-150015%-30%＞100下降20-30＞20-30中度焦虑Ⅲ1500-200030%--40%＞120下降30-405-20萎靡Ⅳ＞2000＞40%＞140下降＞40无尿昏睡尊爱和谐敬业奉献周市人民医院休克诊断应包括的内容1、诱发因素：病史体征中可获得2、临床表现：皮肤温度湿度，甲床再充盈速度，神志尿量变化。其它生命体征和可能与病因有送的相关症状体征。3、生物学指标：混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度SvO2、血乳酸清除率、组织粘膜PH值或二氧化碳分压、血碱剩余，与灌注相关的动脉血PH值改变。4、血流动力学指标尊爱和谐敬业奉献周市人民医院目录休克的定义与分类1休克的监测2低血容量性休克的治疗3限制性液体复苏4尊爱和谐敬业奉献周市人民医院休克的监测1、一般监测：皮温、心率、血压、尿量、精神状态；对未控制出血的失血性休克，维持“允许性低血压”，维持平均动脉压MAP在60-80mmHg.尿量：是反映肾灌注的指标，当尿量＜0.5ml/(kg.h)，应持续进行液体复苏；尊爱和谐敬业奉献周市人民医院复苏与预后评估指标--临床指标神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加，不能真实反映组织灌注的有效改善，有报道称50%-85%休克患者达临床指标后，仍有组织低灌注。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院2、血流动力学监测MAP平均动脉压监测：IBP/NIBPCVP和PAWPCO心排量和SV每搏量尊爱和谐敬业奉献周市人民医院复苏与预后评估指标---氧输送与氧消耗预测预后心输出量指数＞4.5L/(min.m2)氧输送＞600ml/(min.m2)氧消耗＞170ml/(min.m2)尊爱和谐敬业奉献周市人民医院3、氧代谢监测SpO2：脉搏血氧饱和度动脉血气分析DO2氧输送，SvO2混合静脉血氧饱和度动脉血乳酸监测pHi粘膜pH值，pgCO2胃粘膜二氧化碳张力尊爱和谐敬业奉献周市人民医院复苏与预后评估指标---SvO2SvO2混合静脉血氧饱和度：反映全身氧摄取，在理论上表达氧供与氧摄取的平衡状态。研究表明以SvO2作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降，但目前仍缺乏在低血容量性休克方面的证据。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院复苏与预后评估指标---血乳酸持续＞4mmol/L预示预后不佳复苏的第一个24小时血乳酸恢复正常（＜2mmol/L）者，生存率明显增加。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院复苏与预后评估指标---碱缺失轻度-5—-2mmol/L中度-15—-5mmol/L重度＜-15mmol/L碱缺失值越低，MODS、死亡率、越高。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院目录休克的定义与分类1休克的监测2低血容量性休克的治疗3限制性液体复苏4尊爱和谐敬业奉献周市人民医院低血容量性休克的治疗1、病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的原因，是治疗低血容量性休克的基本措施。多项研究表明：对于创伤存在进行性失血需要急诊手术的患者，尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，能够改善预后，提高存活率。另有研究表明，对医师进行60分钟初诊急救时间限制的培训后，可以明显降低失血性休克的死亡率。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院目前临床研究提示：对于多发伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，床旁超声可以早期明确出血部位，从而早期提示手术部位。另一项研究提示，CT有比床旁超声更好的特异性与敏感性。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院2、液体复苏---晶体液晶体液：生理盐水、乳酸钠林格氏液、高渗盐溶液。晶体液输注后，会在血管内外再分布，大部分将分布于血管外间隙，引起血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降，组织水肿。在液体复苏过程中，应用生理盐水和乳酸钠林格液复苏效果无差异，前者易引起高氯血症，后者会增加血乳酸。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院2、液体复苏---晶体液高渗液高渗右旋糖酐、高渗盐溶液、11.2%乳酸钠等，前两者多见。研究表明复苏时高渗溶液扩容效果优于生理盐水，但对死亡率无影响。目前没有循证医学证据证明高张盐更有利于低血容量性休克。对于存在颅脑损伤的患者，由于高渗液可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，可能有较了前景，但目前仍缺乏循证医学证据。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院2、液体复苏---胶体液白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、血浆。以上均可达到容量复苏的目的，在应用安全方面，注意关注肾功、凝血、过敏等。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院2、液体复苏---液体的选择多个荟萃分析表明：对于创伤、烧伤、和手术后的患者，各种晶体、胶体液的复苏治疗，并未显示对患者死亡率的不同影响。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院3、输血治疗---红细胞浓缩红细胞：应用指征：HGB≤70g/L。无活动性出血时，输一个单位的浓缩红细胞（200ml），血红蛋白可提升10g/L，血红细胞比容升高约3%。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院3、输血治疗---血浆新鲜冰冻血浆：含纤维蛋白原与多种凝血因子，输注目的是为了补充凝血因子的不足，早期积极应用，在输液红细胞的同时应用。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院3、输血治疗---冷沉淀与血小板冷沉淀：含因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等。血小板：应用指征PLT＜50×109尊爱和谐敬业奉献周市人民医院4、血管活性药与正性肌力药多巴胺剂量μg/(kg.min)作用受体与应用1-3作用于脑肾肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量2-10作用于β受体，增强心肌收缩力，增加心输出量的同时，也增加心肌耗氧量＞10以血管α受体兴奋为主，收缩血管。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院4、血管活性药与正性肌力药多巴酚丁胺：β1β2受体兴奋剂，增强心肌收缩力的同时，产生血管扩张，减少后负荷。如低血容量性休克，在进行充分液体复苏后，仍存在低心输出量，应使用多巴酚丁胺。去甲肾上腺素、肾上腺素：用于难治性休克，主要增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠状动脉，加重心肌缺血。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院5、酸中毒酸中毒的严重程度与创伤的严重性及休克持续时间正相关，BE＜-15mmol/L,死亡率达25%。低血容量性休克患者血乳酸水平24-48小时恢复正常者，死亡率为25%，48小时未恢复正常者，死亡率达86%。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院5、酸中毒碳酸氢钠能短暂改善休克时酸中毒，但不主张常规使用。代酸着眼于应因处理、容量复苏，恢复组织灌注，使酸中毒逐步纠正。过度的血液碱化，使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院6、肠粘膜屏障功能的保护休克时，胃肠粘膜低灌注，缺血缺氧发生的最早、最严重，粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌与毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位。去甲肾上腺素有增加肠道血流量与氧输送的作用。谷胺酰胺与肠内营养尊爱和谐敬业奉献周市人民医院7、体温控制严重低血容量性休克，常伴顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。低体温（＜35度),影响血小板功能、凝血因子活性降低、影响纤维蛋白的形成，导致更多的血液丢失；尊爱和谐敬业奉献周市人民医院致死三联症低体温凝血障碍酸中毒MarketingDiagram尊爱和谐敬业奉献周市人民医院目录休克的定义与分类1休克的监测2低血容量性休克的治疗3限制性液体复苏4尊爱和谐敬业奉献周市人民医院传统液体复苏对于创伤引起的失血性休克，液体复苏是院前、院内手术前治疗的重要措施，传统观念是尽早尽快充分进行液体复苏，使血压达到正常水平，以保证组织与器官的灌流，称为充分液体复苏或积极液体复苏。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院传统液体复苏近年来国际上有名望的Cochrane创伤调查小组基于多个系统回顾研究发现，对于失血性休克，在手术止血以前，大量补充胶体或晶体维持血压是有害的。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院限制性液体复苏的动物实验尊爱和谐敬业奉献周市人民医院未控制出血时积极复苏的危害1、稀释性凝血功能障碍；2、血压升高，血管破口已形成的凝血块脱落，引起再出血；3、血液稀释，血红蛋白浓度降低，减少组织氧供。4、腹腔室间隔综合征增加。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院控制性液体复苏（延迟复苏）在活动性出血控制前，给予小容量的液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要的灌注和氧供，避免积极复苏的副作用。动物试验表明，限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血及并发症。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的低血压患者（收缩压＜90mmHg）死记率和并发症的影响：即刻复苏组死亡率显著增高，ARDS、ARF、凝血障碍、严重感染发生率也高。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院另一研究发现，活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70mmHg，或100mmHg，并不影响患者的病死率，其结果无差异。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院控制性液体复苏禁忌1、合并颅脑损伤患者，宜早期输液以维持血压，必要时应用血管活性药物，将血压维持在正常水平，以保证脑灌注压。2、老年患者谨慎使用3、有高血压病史者，延迟复苏应列为禁忌。尊爱和谐敬业奉献周市人民医院参考文献《实用重症医学》刘大为主编，2010年3月第一版，人民卫生出版社出版。尊爱和谐敬业奉献