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护理查房案例•66床，患者xxx、男、34岁，主因“突发四肢无力16小时”于2014-1-12入院。•现病史：2014-1-11,21点左右因受凉感冒到当地医院就诊，予“克林霉素、利巴韦林”抗炎药物应用。23点左右出现四肢无力，行走持物困难，既往有类似发作，急查血钾：2.03mmoL/L.入院诊断：低钾性周期性麻痹。•查体：神志清楚，精神可，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，眼球活动正常，无眼震，双侧鼻唇沟对称，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱，双侧巴氏征阴性，无明显深浅感觉障碍及共济失调，脑膜刺激征阴性。案例阳性体征项目结果参考血清钾2.033.5~5.3mmoL/L白细胞计数17.44.0~10.0/L中性粒细胞比值79.550.0~70.0%•治疗上给予补钾、活血化瘀、保护脑细胞及对症治疗。患者于2014-01-25,好转出院定义•周期性麻痹是以反复发作性迟缓性骨骼肌无力或瘫痪，持续数小时至数周，发作间歇期完全正常为特点的一种疾病。•发作时往往伴血清钾的改变，临床上可分为低钾性、高钾性和正常性三种类型，其中以低钾性周期性麻痹最常见。病因及诱因•引起周期性麻痹的原因主要有•（1）受冷、感染、发热、大量出汗•（2）精神过度紧张、情绪激动、过度疲劳、创伤、月经•（3）饱餐大量谷物、面粉和糖类食品，酗酒•（4）剧烈运动后卧床休息•（5）有些药物如肾上腺素、甲状腺素、胰岛素、葡萄糖注射等也可诱发致病。发病机制•本病的发病机制尚不太明了。大多认为钾代谢障碍和肌细胞内外的钾平衡失调是引起发作的主要原因。•还与膜内外其他离子的分布及细胞膜上离子通道的功能改变有关。•而糖代谢过程和胰岛素、肾上腺素和肾上腺皮质激素等内分泌激素对钾的代谢亦有广泛影响。•这些离子通道的功能异常，可能引起肌细胞膜内外离子分布和膜电位的改变，使肌纤维失去兴奋性而引起骨骼肌瘫痪。类型及临床表现•(一)低血钾型•国内常见。多属散发，少数为常染色体显性遗传。•发病以20—40岁多见。常在暴饮、暴食、受凉、疲劳等诱因下发病。•表现为四肢、躯干及颈项肌肉弛缓性瘫痪，近端重于远端，常从下肢开始，14小时后达高峰，偶有偏瘫、单瘫及截瘫等。肌张力低，腱反射减弱或消失．无病理反射，无脑神经及感觉和括约肌功能障碍。持续数小时至3—4日后可完全恢复，但可复发。并伴有低血钾症状*如脉搏迟缓，口渴心慌、肢体酸痛、肿胀、针刺样。严重时累及呼吸肌和心肌，造成呼吸机麻痹，呼吸困难，心界扩大、心音减弱、心律失常等。类型及临床表现•(二)高血钾型•甚少见。为常染色体显性遗传。通常于10岁前起病，男性较多，剧烈运动后静卧休息，湿冷环境或用钾盐均可诱发。临床表现与低钾性周期性麻痹相似。每次发作持续数分钟至数十分钟．极少超过1小时，常伴肌肉疼痛性痉挛和肌强直，多见于面肌、舌肌和双手的肌肉。可伴眼险强直。类型及临床表现•(三)正常血钾型•亦称钠反应性周期麻痹．为常染色体显性遗传，国内甚少见。10岁前起病。嗜盐病人常在减少食盐量后诱发，临床表现同低钾性周期性麻痹。或仅选择性的影响某些肌群，如小腿肌或肩臂肌，可伴有轻度吞咽困难和发音低弱。持续时间长达10日以上。补充钾盐常使症状加重，大量氯化钠可使之改善。低钾性高钾性正常血钾性遗传类型常染色体显性常染色体显性常染色体显性发病年龄任何年龄，青年多见10岁左右10岁以前发病时间饱餐后，晚上多白天晚上睡眠后持续时间数小时、数天半小时-1小时数天至数周诱因食大量碳水化合物、剧烈运动剧烈运动、饥饿、钾的摄入限制钠盐摄入、补钾治疗补钾后好转补充葡萄糖，补钙补钠鉴别诊断周期性麻痹：四肢软瘫，以双下肢为著，无感觉障碍、肌萎缩和颅神经损害。易于复发，查血钾多降低．受凉、饱餐等断诱发，补钾后症状很快缓解。脑脊液正常，无蛋白—细胞分离现象一、格林巴利综合症发病前常有前驱感染史，呈急性起病。表现为四肢对称性无力，肌张力减低，腱反射减低或消失，有手套-袜套样感觉减退。可有脑神经受损，可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。脑脊液检查出现蛋白--细胞分离现象。二、重症肌无力四肢近端无力，不耐疲劳，呈波动性，有晨轻暮重感，新斯的明或疲劳试验阳性，肌电图重复电刺激有递减。检查化验周期性麻痹可做以下的三种检查化验：•一、血清钾：低血钾性周期麻痹血清钾低，可低到1.5mmol/L，但降低水平可与临床肌无力征象不一致，尿钾减少，恢复时可大量排钾•。高血钾性周期麻痹发作时血钾、尿钾均升高。血清钾上升可达7～8mmol/L。•正常血钾性周期麻痹血钾正常。血钾正常值为3.5-5.5mmol/L。•二、血清肌酸激酶亚单位B(S-CKB)活性升高，血清肌球蛋白含量升高，见于低血钾性周期性麻痹。•三、心电图改变•(1)低钾型：心电图出现低钾改变，表现P-R间期、Q-T间期延长，QRS波加宽，S-T段下移，出现高耸u波，重时出现不同程度房室阻滞，室性早搏或其他心律紊乱。肌电图检查于症状严重者可见肌肉兴奋性降低，运动单位电位减少，波幅降低，电刺激不出现诱发性动作电位。•(2)高钾型：心电图呈高血钾性改变，见T波升高而尖。护理问题及护理措施•一、躯体移动障碍与本病引起的肌肉麻痹无力，肌强直，肌肉瘫痪等运动障碍有关•1、告知病人疾病的康复过程，是病人心中有数，增强自理信心，并逐步增强自理能力•2、协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等•3、移动病人躯体时、动作轻、稳、准，以免增加其痛苦•4、指导并协助病人功能锻炼，每日3次，每次15-30分钟，预防关节僵硬或强直•5、做好皮护护理，协助病人翻身每2小时一次，预防压疮•6、防止跌倒，置床栏，加强安全护理护理问题与护理措施•二、有受伤的危险与麻痹发作时运动障碍有关•1、协助病人卧床休息，陪人陪护，床边设床档•2、在病人床头放置防止跌倒的警示牌•3、把病人经常使用的物品放在病人伸手可拿到得地方•4、把病人安排在离护士站较近的病房里，便于观察、巡视，随时发现问题•5、必要时为病人准备行动辅助工具，以防跌倒护理问题与护理措施•三、生活自理能力下降与肢体无力或瘫痪有关•1、协助病人摄入充足的营养，保证机体的基本需要•2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分及全部自理活动•3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴洗头、饮食等生活护理，将日常生活用品放于病人伸手可及的地方•4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生•5、按摩和被动运动患肢，鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练护理问题与护理措施•四、焦虑/恐惧与肢体瘫痪生活不能自理，不了解疾病的治疗预后有关•1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及家属沟通交流，介绍病区环境等以消除陌生感。•2、多与病人交谈，建立良好的护患关系，鼓励其诉说不适及心中的不安情绪，帮助其树立信心，积极配合治疗•3、给患者提供有关疾病的相关知识、治疗及预后的可靠信息，避免造成焦虑与恐惧•4、细心的协助病人洗漱、进食、更衣等日常生活需要•5、指导家属加强关怀，增加家庭支持系统的效果•6、保持病室清洁、安静、舒适，空气新鲜，通风良好，避免强光刺激。护理问题与护理措施•五、便秘与肌肉无力或瘫痪，卧床活动少有关•1、向病人及家属讲解便秘的危害性及预防措施•2、每日在早餐后定时协助病人排便，并给病人提供合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）•3、饮食应少量多餐，增加含粗纤维的食物，如粗粮、蔬菜水果等，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等•4、多饮水，每次150-200mL，每天饮水1500-2000mL•5、指导病人按肠蠕动的方向环形按摩下腹部，每天3次，每次15分钟•6、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。护理问题与护理措施•六、有皮肤完整性受损的危险与肢体瘫痪长期卧床有关•1、避免局部组织长期受压，协助病人2小时翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤。•2、观察骨骼突出的部位受压情况，勤按摩•3、使用保护性措施，如气垫床•4、及时更换潮湿的床单和衣服，避免局部刺激患者•5、加强营养，增强机体免疫力护理问题与护理措施•七、知识缺乏缺乏本病的相关知识与药物治疗、康复护理等知识•1、向病人及家属讲解疾病的发生、发展、转归及治疗护理知识•2、指导病人合理、正确用药，注意观察用药后的疗效及不良反应•3、向病人及家属讲解如何为病人进行肢体功能锻炼•4、提供适合病人所需的学习资料，放在床尾的健康教育袋内护理问题与护理措施•八、潜在并发症瘫痪、感染、呼吸困难、心律失常•注意保暖，避免诱因，预防反复发作•积极的进行肢体功能锻炼，促进肢体恢复•加强营养，多饮水，增强机体的抵抗力•保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物•有呼吸困难者，给予氧气吸入•注意心率、血压变化，观察有无低血钾、传导阻滞及心肌劳累•定期进行血清钾及心电图的检查。健康教育1、生活、饮食要规律：少量多餐，不要暴饮暴食或过度饥饿，晚饭吃到八分饱即可。2、不要过多摄入含碳水化合物高的食物，如米饭、面条、馒头、包子等；少吃甜食和糖，每天摄入量应小于50克。3、食盐要适量，每天盐的摄入量小于6克，少吃含钠高或过咸的食物如咸菜，油条、油饼、咸肉，火腿，咸鸭蛋、酱油等。4、多选择含钾丰富的食物，如竹笋、紫菜、黄豆、各种蔬菜水果、瘦肉、鱼等。大部分的食物都含有钾，蔬菜水果是最好的来源。5、注意补充钙和镁，它们有利于维持正常的肌肉（包括心肌）和神经活动。健康教育6、适量运动，注意劳逸结合。发作期卧床休息，发作间期在能耐受的范围适当活动，避免剧烈运动，过分劳累7、保持情绪平和，避免情绪激动，紧张。注意保暖，避免寒冷，感染8、教会病人及家属自我护理的方法及康复训练技巧，循序渐进、持之以恒9、告知病人及家属正确服用药物，定期来医院复诊