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胸部CT的临床应用一.胸部CT的检查方法1.一般情况:了解病史,参考胸片,确定具体扫描范围及方法。2.体位与呼吸：常规取仰卧位；后纵隔病变可取俯卧位。在鉴别胸腔积液是否为包裹性积液时，可采用变换体位扫描，CT引导下穿刺活检时应根据病情选取最佳位置。扫描时要求深吸气末或平静吸气时屏气，有利肺实质扩张充气及肺纹理的散开。3.扫描时间、范围、层厚、层距螺旋CT扫描时间一般为1秒以下，多层SCT可为0.5-0.6秒。扫描范围为肺尖至肋膈角，层厚、层距常规选10mm，肺门及小病灶宜采用5mm或以下薄层扫描。SCT扫描一般应用层厚10mm，床移动速度10-20mm(扫描单位时间内在SCT每一个扫描单位时间内床移动速度，单层SCT多为10-20mm/秒)与层厚之比，故SCT的螺距(Pitch)为1.0-2.0mm，螺距的变化对图像分辨有一定影响，但影响不大，可以通过缩小重建间隔改善图像质量。4.窗位与窗宽肺内密度接近气体，纵隔血管呈软组织中等密度，为分别观察密度判别较大的解剖部位和病灶，CT图像应采用肺窗(W：700~1600；L：-600~-800Hu)及纵隔窗(W：250~500，L：30-50)两种形式观察。5.增强扫描适应症：观察病变与血管关系，尤其是肿瘤与血管关系鉴别血管断面或是增大淋巴结观察血管畸形变化鉴别肺内结节性质，肺恶性结节通过增强可达76%的确诊6.高分辨率CT（HRCT）标准重建是指CT成像的数—模转换过程中，采用图像平滑的方法使图像边缘光滑，有比较高的密度分辨率。高分辨率重建（骨重建）则是减少平滑的数据参量，使两种组织界面的差别增大，提高空间分辨率。HRCT对肺弥漫性疾病，局限性孤立性病变及支气管病变的显示有价值。一般采用下列方法：①层厚1-2mm间隔10mm全肺②局限性病变，常规CT基础上对局部进行HRCT扫描二、胸部CT的适应症1.肺CT适应症可适用于肺的肿瘤、感染、先天畸形、外伤等各种病变及支气管病变、肺弥漫性疾病的鉴别，肺结节性病变的性质确定，肺部肿瘤术前分期及手术切除性的判定。2.纵隔、胸壁、胸腔病变的适应症纵隔肿块：来源、部位、性质(囊性、实性)及肿瘤及毗邻关系纵隔增宽的原因：生理性、病理性或内含结构的血管变异肺及胸腔病变对纵隔淋巴结转移情况纵隔肿瘤的治疗效果胸腔、胸壁病变的性质可了解心脏血管的钙化情况胸部正常CT解剖三、气管、支气管病变1.支气管肺囊肿系先天性疾病，与胚胎期肺芽发育有关，多发生于青少年，可单发或多发，囊肿呈壁薄，内含液体或血液。若囊肿与支气管相通，可形成含气囊肿或液气囊肿，并易合并反复感染。CT表现：肺下叶多见，呈圆形或卵圆形均匀的水样密度，呈水样密度（10Hu±）；含粘稠液体或蛋白液体则呈软组织密度（30Hu），多发囊肿可发生于一侧或两侧肺叶，多呈含气囊肿，呈弥漫性多个薄壁环形透亮液，并发感染时，囊壁增厚，周围有斑片状浸润灶。需与金黄色葡萄球菌肺炎及多发性囊状支气管扩张鉴别。2.支气管扩张系指中小支气管不可逆转的扩张，以后天性多见，好发于基底支气管，常引起反复性支气管感染及咯血，大体形态可为：柱状扩张、囊性扩张、曲张状扩张。CT尤其是HRCT对显示支气管扩张有较高的价值。CT表现：支气管腔扩大并支气管壁增厚；支气管扭曲变形并聚拢，肺组织发生纤维化机化或感染改变。柱状支扩显示支气管直径大于伴行动脉，管壁增厚，水平走行时呈管状，囊状支扩呈囊柱状，水平走行时为囊珠状，多个相邻支扩成蜂窝状可见气液平面或印戒征；曲张状支扩呈纡曲蚓状，有合并感染局部肺野内有片状不规则高密度影。3.支气管结石是指炎症后钙化的淋巴结并向气管腔内，或由于吸入异物在气管腔内机化钙化形成结石。可以引起支气管狭窄、咯血、肺部感染。CT表现：支气管腔内或管壁内钙化，有时显示支气管狭窄或阻塞改变。4.气管狭窄分为先天性和后天性两类，以后者多见，其原因为腔内(异物)，管壁内(肿瘤、外伤)，腔外压迫(肿瘤或血管异常)三种。CT表现：气管变形，左右径小于前后径，呈裂隙状或“刀鞘”状，气管狭窄，左右径小于2cm，前后径小于1.5cm，气管壁不均匀增厚。5.气管肿瘤较为少见，良性肿瘤较恶性肿瘤少，良性肿瘤以气管软骨瘤、鳞状乳头状瘤多见，恶性肿瘤以鳞癌多见，其次为腺样囊腺癌和腺癌，多发于气管中下段。CT表现：气管壁上软组织密度肿块，呈球形或菜花样向管腔内突入；肿瘤多起自后外侧壁，气管呈偏心性狭窄。四、肺部感染1.大叶性肺炎以细菌感染多见。CT表现：肺实变阴影呈肺叶或段分布；密度均匀，大叶分布者边缘规则，可见支气管充气征，胸膜下透亮线存在。治疗可完全吸收。2.金黄色葡萄球菌肺炎系化脓性肺炎，主要引起化脓改变及其向周围扩散，肺梗死，其次为继发于脓肿与支气管相通的肺气囊，有时合并肺气胸。CT表现为：病变的多发性，有呈高密度的浸润灶，边缘模糊，范围不定，可为大叶、小叶，两肺分布，病情变化迅速，可见脓肿形成呈液平的肺气囊，呈空洞样改变，胸膜下可见大小不等的肺结节病变，1-4cm不等，边缘模糊。3.球形肺炎为急、慢性非特异性肺炎的一种表现形式，局限肺叶或段，呈球形肿块，以渗出、增生和实变为主，慢性期增生硬化为主。CT表现：呈圆形或类圆形，但病灶上下径线明显短于其他两条轴线（片状或薄层状）；密度均匀，其中有时可见空气支气管造影征，边缘较规则，可有毛刺，抗炎治疗后可吸收。4.机化性肺炎机化性肺炎指不吸收或延长吸收的肺部炎症。其影像诊断较为困难，CT影像表现有多种情况：多位于肺野的中外带可与胸膜相连，并引起胸膜增厚；多数呈卵圆形、梭形，少数有呈大叶性实变机化；大部分边缘清楚，可有分叶，边缘可有长而稀疏的纤维条索；50%病例可见卫星灶。5.机遇性肺炎因长期使用抗菌素，免疫抑制剂或激素类药等导致体条件致病菌成为病原体致病。可由细菌、真菌、寄生虫及病毒引起。军菌菌肺炎亦可为免疫功能低下患者好发，其表现为开始肺内浸润并发展为实变征象，可双肺受累，部分患者呈脓肿和空洞改变；肺呈肿块样改变，密度均匀。CT表现缺乏特征性，与普通肺炎、球形肺炎、结核等难鉴别。肺曲菌病表现为空洞样病灶，其内常见有曲菌球。6.肺脓肿分类：吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿、继发性肺脓肿；急性肺脓肿、慢性肺脓肿。急性脓肿在CT上多呈软组织肿块改变，边缘模糊呈浸润性改变，中心坏死区为低密度液化区。慢性脓肿：空洞或脓腔呈圆形、椭圆形或不规则形，空洞或脓腔壁多较厚，内壁外壁清楚，脓腔内为空气、液体的气液平面，有时呈多房性。7.肺结核为结核干酪样坏死组织形成肺实变及其周围非特异性炎症反应，坏死物质液化经支气管排出后可形成空洞。CT表现：结节状阴影，单发或多发，0.5-2.0cm，呈圆形、类圆形或点状，有时可见小空洞，亦可见钙化。斑片状阴影，分散的斑片状或斑点状软组织密度影，密度不均匀，边缘模糊，病灶内可见小空洞和钙化。干酪样肺炎：肺段或肺叶的实变、密度不均匀，其中可见小空洞。结核球：纤维包绕干酪样病灶，直径2-4cm，有钙化及病理灶。慢性血行播散型肺结核：中上肺野，肺灶大小不等，小者1-2mm，大者10mm，可有高密度的硬化灶，模糊病灶。五、肺部肿瘤1.支气管肺癌指起源于支气管上皮组织的肿瘤，分别中心型肺癌(肺段以上支气管)及周围型肺癌(肺段支气管水平以下)。组织类型有鳞癌、腺癌(细支气管肺泡癌)、鳞腺癌、小细胞癌、大细胞癌常见，类癌、腺样囊性癌少见。早期肺癌生长分为腔内生长(中央型肺癌常见，管腔或管壁内生长，易形成腔内肿块或管腔狭窄)和球形生长(周围型肺癌常见，浸润性生长并逐步集合成结节，达2cm呈球形)。极少数呈多中心性肺癌。肺部尚有肺母细胞瘤（肺内胚胎类恶性肿瘤），可发生于肺周或肺门附近支气管壁，肺内继发性淋巴瘤、肺内转移癌。肺良性肿瘤有肺错构瘤、腺瘤、血管瘤（硬化性血管瘤）、炎性假瘤。4-4-2A~4-4-14D4-6-2A-C六、肺部弥漫性疾病种类繁多，可以是全身性疾病的肺部改变（类风湿性间质性肺炎、结节病、系统性红斑狼疮）。也可以是肺部单纯的疾病，如：特发性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症、肺泡微石症、矽肺。七、肺部其他病变1.球形肺不张系非节段性不张，其形成与胸腔积液有关，好发于下叶后基段，改变系胸膜腔积液使萎缩的肺折叠卷入含气的肺组织内部分为胸膜腔层包裹，形成球形。CT表现：肿块呈圆形或类圆形，与胸膜贴近呈锐角，肿块可见含气支气管征，邻近肺组织代偿性肺气肿。2.放射性肺炎系肺泡细胞及毛细血管内皮细胞的损伤、产生渗出，间质性水肿，异常表面活性物质释放及透明膜形成，发展形成胶原纤维及多种细胞增殖，最后出现纤维化。CT表现为早期照射野内的均匀或不均匀轻度密度增高影，多在照射25天后显示，呈斑片状或大片状实变，边缘较模糊，有1/4出现完全支气管征，4个月后病变大小开始稳定并逐渐缩小纤维化，边缘清楚。八、纵隔病变纵隔疾病以占位性病变为主，其中以纵隔肿瘤、囊肿异位器官增生或肿瘤（胸内甲状腺、嗜铬细胞瘤）。纵隔肿瘤以胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、生殖细胞瘤、神经源性肿瘤多见，脂肪瘤、血管瘤、巨细胞增生症少见，纵隔囊肿的种类繁多，支气管囊肿、食管囊肿、胃肠源性囊肿、胸腺囊肿、囊性水瘤、异位甲状腺（胸内甲状腺）肿瘤或甲状腺囊较为常见。