住院病历书写

住院病历书写一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。3．住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。二、病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。3．姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知1.男性2.女性3.女性改变为男性4.男性改变为女性5.未说明的性别〕。5．出生日期：应填写八位数。例：2001年02月05日。年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。6．婚况：指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他)。7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准《职业分类与代码》(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业。8．出生地：指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级。例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。9．民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB3304-91)为准。例：汉族、土家族、藏族。10．国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。例：中国、美国、俄罗斯11．身份证号：指公安部门颁发的患者的居民身份证号，应当填写18位数字。12．工作单位名称和电话：指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指单位所在地邮政编码。