体位性低血压

引言—当自主神经反射受损或血管内容量明显不足，在直立时发生血压显著下降，这种现象称为直立性低血压。直立性低血压可引起头晕、晕厥，甚至心绞痛或脑卒中。站立或进食后出现有症状的血压下降是一个常见的临床问题。不同报告中直立性低血压的患病率各有不同，在5%-20%之间。许多疾病可以引起直立性低血压，后者也可以是急性或慢性容量不足的症状以及药物(尤其是降压药)的副作用。一个相关的问题，餐后低血压(餐后15-90min出现血压下降)在较年长个体中也很常见。慢性直立不耐受(chronicorthostaticintolerance,COI)描述的是发生与长时间站立或直立姿势相关的头晕目眩、头晕、昏眩或晕厥。有时这些症状伴发心动过速加重，但血压很少降低或不下降，这种疾病称为体位性心动过速综合征(posturaltachycardiasyndrome,POTS)。本专题将总结直立性和餐后低血压的发病机制和病因。其治疗将单独讨论。POTS也将单独讨论(参见“直立和餐后低血压的治疗”和“体位性心动过速综合征”)。对站立的正常血压反应—直立姿势使500-1000mL的血液聚集在下肢和内脏循环，引起下列变化依次发生[1]：●静脉回心血量迅速减少●随之心室充盈减少，导致心输出量减少和血压下降●血压下降和胸腔容积减少引起中枢和外周神经系统的代偿性反射，使交感神经系统传出活性增强、副交感神经传出活性降低(即压力感受性反射)。●交感神经传出活性增加使外周血管阻力、静脉回流和心输出量增加，因此限制了血压的下降。由于这些代偿机制，在正常情况下，直立姿势引起收缩压发生少许降低(5-10mmHg)，舒张压增加(5-10mmHg)、脉率增加(10-25次/分)。而直立性低血压的患者中，一个或多个代偿机制失代偿，导致了直立姿势时血压下降。(参见下文‘诊断’)流行病学和危险因素—直立性低血压所报道的患病率随年龄和临床情况的不同而变化[1]。直立性低血压在老年人更常见，至少部分是因为压力感受器的敏感性受损[2-4]。流行病学调查研究发现，年龄超过65岁个体直立性低血压的患病率可多达20%[5-8]。例如，在心血管健康研究中，在大于等于65岁的研究对象中直立性低血压的患病率是18%，但只有2%的患者有症状(定义为站立时头晕)[5]。仰卧位时收缩期高血压、颈动脉狭窄超过50%、口服降糖药物的使用会轻微升高直立性低血压的风险(OR1.4-1.9)。与β-受体阻滞剂的使用仅有微弱的关联，与其他降压药物(包括利尿剂)无关。然而，在其他报道中，正如所预料的那样，在老年人中使用降压药物与体位性低血压显著相关[6,9]。其他与体位性低血压(尤其是老年人中)相关的药物为血管扩张剂(包括硝酸盐类和钙通道阻滞剂)、抗抑郁药(三环类抗抑郁药和吩噻嗪类)、阿片类药物和酒精。直立性低血压是老年患者住院的常见原因或促发因素。一个来自美国全国住院患者样本的报告估计，直立性低血压的住院率在75岁以上的患者中是每10万名患者中有233例，中位住院时间为3日，总体院内死亡率为0.9%[2]。在不同针对住院患者的病例系列研究中，老年患者的直立性低血压的患病率高达60%[10,11]。直立性低血压也可以发生在中、青年人群中，这些患者不存在利尿剂、出血或呕吐导致的容量不足时，通常都有慢性自主神经衰竭。病因—许多疾病可引起体位性低血压，主要有两种机制：自主神经衰竭(可由多种疾病引起)和容量不足。另外，反射性晕厥(也被称为血管迷走性或神经介导性晕厥)会由于短暂的、阵发性自主神经系统功能失调而引起急性体位性低血压[12,13]。(参见“反射性晕厥”)当自主神经反射受损，站立后血压会逐渐下降，因为重力使血液聚集在腿部，而不能通过交感神经调节血管收缩来代偿。对于血管内容量严重不足的患者，即使自主神经反射正常，也可能出现直立性低血压。直立性低血压不同病因的相对频率因情况而异。高达40%的患者没有明确的病因[3,14]。一项来自三级医疗中心的研究，纳入了连续的100例中到重度体位性低血压患者[14]：●27%的患者有原发性自主神经衰竭，包括多系统萎缩和单纯自主神经衰竭(pureautonomicfailure,PAF)。●35%的患者有继发性自主神经衰竭，例如糖尿病神经病或副肿瘤性自主神经衰竭●38%的患者没有全身性自主神经功能障碍的证据●结果发现抗抑郁药的使用是一个重要的被忽视的原因自主神经衰竭—自主神经衰竭是一种去甲肾上腺素能神经传递紊乱，使节后交感神经元不能恰当地释放去甲肾上腺素。低于正常的去甲肾上腺素释放使血管收缩受损，胸内血管容量减少，两者均可促进直立性低血压。随着血压下降，如果没有出现恰当的反射性心率增加，则是提示存在自主神经衰竭的有用的临床线索；然而，即使出现心率增加也不能排除自主神经衰竭(图1)。反射性晕厥期间患者心率通常降低[12]。(参见下文‘反射性晕厥’)最常引起有临床意义的自主神经功能障碍的神经变性疾病是共核蛋白病，后者是一组在神经元和神经胶质中存在α-突触核蛋白异常沉积的疾病。多种类型的神经病变也可引起自主神经功能障碍。神经变性疾病—自主神经功能障碍是共核蛋白病的常见临床特征，其病理特征为在大脑和外周自主神经中发现含α-突触核蛋白的神经元细胞质内包涵体(Lewy小体)或神经胶质包涵体[15]。包括下面这些疾病：●帕金森病(parkinsondisease,PD)，表现为运动异常和不同程度的自主神经衰竭。(参见“帕金森病的临床表现”，关于‘自主神经功能障碍’一节)●路易体痴呆(dementiawithLewybodies,DLB)，表现为认知功能障碍，伴有帕金森综合征和自主神经功能障碍。(参见“路易体痴呆的临床特征及诊断”，关于‘自主神经功能障碍’一节)●多系统萎缩[(multiplesystematrophy,MSA)，Shy-Drager综合征]，影响中枢自主神经神经系统，但不累及外周自主神经元，有两种表型：帕金森型和小脑型，两者均有明显的自主神经衰竭[16]。(参见“多系统萎缩：临床特征与诊断”)●PAF，也称Bradbuy-Eggleston综合征，特发性外周自主神经衰竭是唯一的临床发现。虽然直立性低血压是最常见的起病特征，还可出现阳痿、泌尿系统和胃肠道症状。一小部分PAF的患者可进展为PD或DLB[17]，但PAF通常是逐渐进展的，对治疗反应好，与PD或DLB相比，预后要好很多[18]。神经病变—自主神经衰竭可因外周神经病变或自主神经神经节传递的自身免疫性阻滞引起：●小纤维外周神经病变可影响节后自主神经，引起自主神经功能障碍[15]。直立性低血压极少为起病特征，经常伴发于远端神经痛和/或感觉缺失、阴茎勃起功能障碍，以及泌尿系统或胃肠道症状，或发生在这些症状之后。糖尿病是自主神经病变最常见的病因；糖尿病的病程或严重程度与这个综合征的发生无关。淀粉样变性、干燥综合征和其他胶原血管疾病，肾衰竭、B12缺乏症、毒素、某些感染(梅毒、莱姆病、艾滋病、Chagas病)、结节病和卟啉症也是自主神经病变的病因[19-21]。(参见“糖尿病多发神经病变的临床表现和诊断”和“多发性神经病概述”)突出的自主神经症状，包括直立性低血压，也可以是急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(吉兰-巴雷综合征)的特征。(参见“成人吉兰-巴雷综合征的临床表现和诊断”)●有神经节烟碱型乙酰胆碱受体(nicotinicacetylcholinereceptor,nAChR)自身抗体的自身免疫性自主神经损害通常与亚急性(小于3个月)自主神经功能障碍的临床发作有关。除了直立性低血压，患者还有眼干、口干、严重的上消化道自主神经功能障碍、对光和调节反射减弱的瞳孔放大及神经源性膀胱[22,23]。一般没有客观的感觉缺失或运动/反射的改变。患者为青年到中年的成年人，女性比男性多(比例为2:1)。可能也存在其他自身免疫性疾病。检测到nAChR抗体可以确诊。这种疾病经治疗(血浆置换、静脉给予免疫球蛋白)可以改善，但很少治愈。●副肿瘤性自主神经病变通常与抗Hu抗体[也称作1型抗神经元核抗体(type1anti-neuronalnuclearantibody,ANNA-1)]有关，最常发生于小细胞肺癌患者，但也可见于其他恶性肿瘤。还与副肿瘤性自主神经病变有关的是2型浦肯野细胞胞浆抗体(Purkinjecellcytoplasmicantibodiestype2,PCA-2)和神经元胞浆蛋白[脑衰蛋白反应调节蛋白-5(collapsinresponse-mediatorprotein,CRMP-5)]抗体。上文提到的nAChR抗体有时也是副肿瘤性的[24]。肠道运动减弱、肠梗阻、膀胱功能障碍、直立性低血压、瞳孔运动障碍、泌汗功能障碍及眼干燥症是突出的临床表现。(参见“累及周围神经及肌肉的副癌综合征”，关于‘副癌性自主神经病变’一节)●家族性自主神经功能障碍(RileyDay综合征)是一种遗传性感觉和自主神经疾病(HSAN3型)，在出生时就表现出来，表现为痛觉和温度感觉受损，伴有因传入压力感受性反射失败引起的自主神经功能衰竭。患者会出现反复的高血压发作和出汗过多伴直立性低血压。(参见“遗传性感觉与自主神经病”，关于‘HSAN3(家族性自主神经功能障碍)’一节)容量不足—急性或亚急性容量不足(由利尿剂、高血糖、出血或呕吐所致)通常是直立性低血压的容易识别的病因。慢性低血容量是自主神经功能衰竭的常见特征，会加重直立性症状。正常情况下，去甲肾上腺素增加近端肾小管对钠的重吸收[25]。这是在当有效循环血量减少刺激反射性交感神经活性时适当的反应，以使钠的丢失降到最下。因此，在自主神经功能衰竭中，交感神经活性的减弱将增加尿钠排泄，直至在较低的血浆容量下，达到一个新的稳定状态[26]。药物—直立性低血压是药物的一个常见副作用。许多药物可通过各种机制，包括外周血管扩张、自主神经功能障碍和容量不足，引起或加重直立性低血压。一部分药物见附表(表1)[27]。年龄—除了上文提到的自主神经疾病外，压力感受器敏感性降低被认为与老年患者见到的更轻度的、频发的体位性低血压有关。●例如，一项研究显示，年长患者对倾斜台试验(压力感受器介导的反应)的反应降低，而对非压力感受器介导的刺激如冷加压试验或等长收缩运动的反应并不降低[28]。年长患者中的压力感受器反应降低(与年轻的对照组比较)在高血压和血压正常的受试者中均可观察到。●另一项测量血压和心率对Valsalva动作的反应研究发现，随着年龄的增长，压力感受器反射的迷走神经和肾上腺素能反射成份均变弱，而且互不依赖[4]。其他病因—直立性低血压也可是心脏泵功能衰竭(主动脉瓣狭窄、心包炎/心肌炎、心律失常)的临床特征[27]。肾上腺皮质功能减退症(及较少见的嗜铬细胞瘤)的临床特征可能也包括直立性低血压[27]。(参见“成人肾上腺皮质功能减退症的临床表现”，关于‘低血压’一节)相关疾病餐后低血压—在餐后低血压中，血压下降发生在餐后1-2小时内[1]。在较年长个体及有糖尿病和不同类型的自主神经功能衰竭的患者中，餐后低血压也较为常见[29]。例如，在疗养院的老年人中，24%-36%的老年人进餐后75分钟内收缩压会下降20mmHg或更多[30]。另一项病例系列研究纳入转诊至心脏病门诊的401例高血压老年连续患者，结果发现73%的老年患者在餐后2小时内收缩压下降20mmHg或更多[31]。餐后低血压的病因尚未完全阐明。受累患者对进餐引起的血液聚集于内脏循环的交感神经代偿不充分，进而导致心输出量和全身血管阻力不能维持[30]。其他可能的促发因素包括由胰岛素或胃肠血管活性肽诱导的血管扩张。反射性晕厥—反射性晕厥时会发生急性、短暂的直立性低血压。反射性晕厥包括血管迷走性、神经心源性、颈动脉窦高敏感性晕厥，以及和排尿和排便相关的晕厥等等。反射性晕厥的临床综合征和自主神经衰竭的不同。后者交感神经传出活性长期受损，站立时血压总会下降。相比之下，在反射性晕厥中，血管收缩的交感神经传出通路受阻(和低血压)是间歇性发生的，并且通常是对促发因素(如情绪应激、疼痛或伤害性刺