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重庆江北黄泥磅医院编号：JL-7.5-232体外冲击波碎石术（ESWL）治疗知情同意书患者姓名_______性别______年龄___岁诊断_____________体外冲击波碎石机治疗肾结石﹑输尿管结石﹑膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细砂，可随尿液排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于2厘米的肾结石﹑直径小于1厘米的输尿管结石等，效果好，为泌尿系结石的首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就有可能需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术，经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。体外冲击波碎石术的并发症及处理：1.一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。2.可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。3.在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。4.可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。5.治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。6.可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿,严重者出现肾功能衰竭或需切除术。7.结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。8.肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。9.其他：病人或病人家属意见：我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：病人签字________（或）病人家属签字_________重庆江北黄泥磅医院编号：JL-7.5-232_______年______月______日