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体外循环下心脏手术的护理ICU单雪芹体外循环概述体外循环基本概念体外循环的概念将人体内的静脉血，经导管引出或抽吸到体外，经过氧合后使静脉血转变为动脉血，然后再经导管将其输入到人的动脉系统内，完成血液循环。这种人的血液不经过心和肺而在体外进行气体交换和循环的方法，称为体外循环。体外循环的基本原理人工心脏体外循环基本方法常温，不停跳常温，停跳浅低温，停跳低温，停跳深低温，低流量，停循环深低温，停循环，脑灌注上、下分别灌注体外循环的设备装置血泵—是体外循环的动力部分。主要作用：代替心室的搏出功能和术中失血的回吸；用于心脏停搏液的灌注。氧合器—将进入的静脉血中的二氧化碳排除，使氧分压升高而成为动脉血的一种人工装置。可在心肺循环阻断后替代人体肺的功能。体外循环的插管动脉插管—常规采用升主动脉插管。静脉插管—常规采用经右房耳和右心房壁分别插入上、下腔静脉管。体外循环的设备装置体外循环的管道最基本的包括动脉灌注管、静脉引流管、泵管、排气管、给氧管、连接管等。血液回收系统吸引术中失血重回循环系统，避免循环血量迅速大量减少而使心肺转流难以长时间维持。是体外循环中必不可少的辅助装置之一。血液过滤系统过滤掉血液中的微小栓子，防止微栓塞体外循环的设备装置热交换系统----用于血流降温。变温器—直接与血液接触而执行变温功能变温水箱—为变温器提供冷、热水源体外循环的设备装置体外循环的设备装置监测系统★心电图★动脉血压★脉搏血氧饱和度★血流动力学指标：中心静脉压、左房压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排血量、外周血管阻力、肺循环阻力等★体温★尿量★血气及电解质★激活全血凝固时间（ACT）体外循环对机体的影响体外循环对机体的影响体外循环为非生理状态，对机体构成了一个异常强大的刺激，激发机体释放大量炎性介质。☆血液恒流☆血液稀释☆体外氧合☆低温☆心脏停止跳动☆手术本身的创伤1体外循环可导致心脏出现不同程度的水肿，严重者可导致心肌收缩力减低，舒张功能减退。☆产生的炎性介质可直接损伤心脏☆心脏缺血—再灌注损伤☆手术对心脏结构和功能的改变体外循环对机体的影响2体外循环过程中，机体由搏动性血流改变成为近乎恒流状态，对一些敏感器官会有一定影响。心脏手术后心脏结构和血流动力学的瞬间改变与心血管系统的缓慢适应过程的矛盾；先心病术后体循环和肺循环血液流量重新分布。体外循环对机体的影响3体外循环术后常见并发症体外循环后心律失常体外循环后低心排综合征体外循环后急性呼吸功能衰竭体外循环后出血体外循环后急性肾功能衰竭体外循环后脑部并发症体外循环后心律失常☆炎性介质可直接损伤心肌☆心脏缺血—再灌注损伤☆手术对心脏结构和功能的改变☆水电解质平衡紊乱并发症1各种心律失常很多见体外循环后低心排综合征成人心排血指数下降至2L/(min·m2)以下时，出现重要脏器灌注不足、周围血管收缩、血压下降、尿量减少等现象，称为低心排综合征。并发症2体外循环后急性呼吸功能衰竭低氧血症（PO2＜60mmHg）或伴高碳酸血症（PCO2＞50mmHg）呼吸困难紫绀循环系统症状精神神经症状并发症3体外循环后出血体外循环后合并出血并不少见，但如果处理及时、得当，往往对病人损害不大。并发症4体外循环后急性肾功能衰竭水电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症，常伴有少尿、无尿和尿比重降低。血清尿素氮和肌酐浓度升高。并发症5体外循环后脑部并发症临床表现依病灶的部位、性质和病变程度不同而不同。主要有：意识的改变；感觉及运动功能异常；病理反射阳性。并发症6出血气栓血栓体外循环下心脏手术的护理护理宗旨监测、发现术后各种并发症并及时处理，保证各器官、系统的正常生理功能根据不同病种、不同年龄病人的病理生理心理特点，提供具有针对性的个体化护理保持病人术后的心理健康帮助病人掌握预防保健知识，做到主动寻求健康并维持健康协助病人完成各种检查项目术前宣教(自理模式训练)术前常规准备工作术前准备接病人程序向手术室及病区人员进行手术名称，基本情况的核对特别是年龄，性别，体重，手术方式等确认无误后根据病人情况准备床位，铺麻醉床备用。准备呼吸机及管路（小儿备湿化罐），调试呼吸机参数，检查监护仪性能，导线连接是否完好，ACT机，换能器、加压袋。根据情况准备治疗盘，备好吸痰装置及吸痰物品。备好常用药品，保温毯，特护单。做好准备迎接新病人。心脏术前准备连接呼吸机，观察呼吸机各项参数，观察病人胸廓运动是否正常，接脉搏血氧饱和度监测仪，及时观察波形及数据。接换能器调零点，迅速调整出波形，并观察二者波形是否一致。连接心电监护仪，观察心率、心律接病人程序1接病人程序听两肺呼吸音，测量气管插管深度并妥善固定接无创血压与有创血压进行比较---目的：排除误差；寻找原因；判断有创是否准确输液泵的参数、管道是否通畅各种管道保持通畅：A、V管道；尿管；引流管交接病情：瞳孔情况、皮肤是否破溃，末梢循环状况、温度、湿度、有无潮凉及花斑。2术后护理术后护理(一)观察并维持血流动力学稳定，促进心脏血管功能及组织灌流1术后护理持续监测各种循环功能指标，及时掌握病情的动态变化，预防或控制并发症的发生。心率（律）监测血压监测血流动力学指标监测（CVP）体温监测对周围循环功能的观察:包括皮肤颜色、温度、湿度、有无紫绀及动脉搏动情况。应用药物或循环辅助装置术后做超声心电图，了解手术效果1术后护理(二)维护并促进呼吸功能，保证足够的氧供和氧利用，预防呼吸功能衰竭2术后护理气管插管的护理：妥善固定气管插管，防止打折、移位或脱出；气管插管气囊不要过度充气，避免长时间压迫气管黏膜引起喉头充血、水肿或痉挛。观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音是否对称，观察呼吸机工作情况。定时监测血气，并根据血气结果调整呼吸机参数2保持呼吸道通畅：气管内吸痰时要注意呼吸、心率、心律变化。吸痰前后吸高浓度氧，吸痰时间少于15秒，防止急性缺氧。预防肺部并发症的发生：拔除气管插管后鼓励其深呼吸、有效咳嗽。痰液粘稠给予雾化吸入。术后护理2术后护理早期拔管的时间含义为：术后4～8h内。拔气管插管指征：患者清醒，肌力恢复，血流动力学平稳，无严重心律失常，尿量充沛，胸引量〈100ml/hr，肛温≥36.5℃，无寒颤，血气分析正常则可拔管。2术后护理(三)做好胸腔引流管的护理3每小时测量引流液量并准确记录观察引流液的颜色及性状保持引流管通畅发现有活动性出血或心包填塞时应及时通知医生配合医生积极寻找出血量偏多的原因并及时处理术后护理3严密观察血压，心率，CVP，引流液色、质、量ACT：激活全血凝固时间60—130s，术后不能超过200s，术中控制在400—600s。ACT(激活全血凝固时间)延长,鱼精蛋白。血小板减少:输血小板PT（凝血酶元时间）延长：输新鲜冰冻血浆，纠正凝血常规。胸引量仍150＞毫升/小时或有心包填塞迹象，应立即开胸探查止血。术后护理3出血问题3术后护理(四)监测并维护肾功能，预防急性肾功能衰竭4术后早期每小时测量尿量并记录观察尿的颜色和性状监测尿比重监测血清尿素氮和肌酐水平做好保留尿管的护理，预防泌尿系感染发生急性肾功能衰竭的病人应采取的处理原则：限水；防高钾；高能量支持；预防、控制感染；避免肾毒性药物；行血滤或腹膜透析术后护理4合适的尿量为1ml/h/kg，最少0.5ml/h/kg术后护理4术后护理(五)维持水分、电解质、酸碱及营养的平衡5术后最初12小时内，均由静脉补液。根据各项血流动力学指标及病人的具体需要，选择补充液体及量严密监测血清电解质浓度术后早期经常进行血气分析拔除气管插管后，保证营养供给必要时应采取鼻饲或TPN治疗每日详细记录出入量，有条件者每日测体重术后护理5静脉补K的原则先心病人血清K应维持在3.5-4mmol/L；风心病或室性心律紊乱病人血清K应维持在4-5mmol/L；冠心病、大血管病人血清K应维持在4mmol/L。补K公式：缺K量=（4.5-血清测得K值）×0.3×公斤体重+尿中排出K量。---尿中排K成人风心病一般每100ml含2-3mmol/L钾，---先心病一般每100ml含1-2mmol/L钾术后护理5医嘱泵入复查静脉补液液体及热卡(cal/kg)心脏直视手术当日限制50%，以后每天增加20-25%5术后护理(六)促进神经功能6严密观察意识状态术后早期每小时测量瞳孔大小，观察对称性和对光反射观察定向力观察肢体活动能力观察有无颅内出血的征象老年病人术后易发生意识障碍术后护理6术后护理(七)做好手术切口及其它有创性检查、治疗的护理，避免感染，促进愈合7术后护理观察伤口渗血情况每日协助医生进行手术伤口的换药发现伤口异常，及时报告医生护理好各种有创性监测、治疗的管道，严格无菌操作，避免医源性感染。7术后护理(八)增进舒适与休息8止痛剂、镇静剂的应用：带气管插管不耐受的病人可适量给予镇静剂，注意选择无呼吸抑制的药物；术后24-72小时可规则地给予止痛剂以减轻严重疼痛教会病人一些减轻疼痛的方法减少环境刺激，集中护理操作，保证病人休息基础护理：个人卫生、床单位清洁术后护理8术后护理（九）促进病人心理适应9术后护理引起术后意识混乱、幻觉和精神行为的原因?引起术后抑郁的原因?保持病人心理健康的方法?9富有同情心和爱心术后护理（十）促进早期活动10术后卧床姿势---半卧位定时翻身床上活动鼓励病人早期活动，帮助病人制订适合个体的活动计划术后护理10体外循环为心脏外科手术提供了一个相对无血和静止的手术视野微创手术，特别是非体外循环搭桥手术的开展，使体外循环在本世纪将面临更严峻的考验，但非体外循环心脏手术只是心脏手术中的一小部分如何减少体外循环的并发症，减轻异物表面所致的炎性反应，是研究的热点。前沿手术技术--微创小切口微创，介入换瓣，杂交手术瓣膜材料--高级生物瓣膜上海儿童心脏中心亚太地区一流的先天性心脏病诊治中心小儿心胸外科年手术数量达3737例（2013年度），总手术成功率98%，危重复杂先心病如大血管错位、肺动脉闭锁、单心室等的成功率为90%以上2012年度中國心臟病醫院微創中心（小切口微創or三孔胸腔鏡）排行榜TOP8北京安貞醫院（股份制）北京阜外心血管專科醫院上海遠大心胸醫院胸腔鏡中心上海中山醫院廣東省人民醫院南京鼓樓醫院中山大學孫逸仙紀念醫院西京醫院关爱我们的病人关爱我们自己成为一名优秀的ICU护士应当具备的能力心中有数观察敏锐反应迅速