住院医真菌讲课-赵燕妮

1Forinternaluseonly真菌相关知识讨论2Forinternaluseonly日程真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾3Forinternaluseonly真菌的形态白念隐球菌曲霉菌毛霉菌4Forinternaluseonly细胞壁：葡聚糖棘白菌素类:卡泊芬净（科赛斯）米卡芬净细胞质：P450酶唑类:氟康唑伊曲康唑伏立康唑细胞膜：麦角固醇多烯类:两性霉素B两性霉素B脂型DNA抗代谢药:氟胞嘧啶真菌的细胞结构CourtesyofK.Marr,FHCC,Seattle,USAForinternaluseonly抗真菌药物的作用机制核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角固醇多烯氮唑类真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核棘白菌素6Forinternaluseonly真菌细胞膜真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固醇多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性霉素B，与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相互作用多，肝功能影响明显。Forinternaluseonly多烯类细胞膜与麦角固醇结合，导致细胞死亡强效、广谱抗菌活性。副作用大三唑类细胞膜抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜同类中，抗菌谱和抗菌活性差异很大。副作用多，药物相互作用多，念珠菌交叉耐药科赛斯卡泊芬净细胞壁抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构广谱抗真菌活性，联合治疗中有协同作用耐受性好制剂真菌细胞靶位作用方式临床意义CYP-450=细胞色素P-450.总结-常用的抗真菌治疗药物的作用机制比较8Forinternaluseonly真菌的分类—形态特性酵母菌单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在如隐球菌念珠菌霉菌（丝状菌）多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不同条件下可以两种形式存在，常为地方性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌9Forinternaluseonly酵母菌：单个细胞（A），芽孢细胞（B）和假孢子（C）1.细胞核2.局部酶溶解3.母细胞4.芽孢酵母菌的结构隐球菌念珠菌医学重要的酵母菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64条件致病的酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌隐球菌属新型隐球菌毛孢子菌属白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌酵母属酿酒酵母红酵母属光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌11Forinternaluseonly霉菌的结构-菌丝和孢子菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据(单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子烟曲霉菌12Forinternaluseonly霉菌的结构-菌丝和孢子孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据(单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子(二列为主)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、梗基、分生孢子黄曲霉菌医学重要的霉菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64霉菌曲霉菌属非曲霉菌属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属14Forinternaluseonly真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾日程15Forinternaluseonly侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染，又叫系统性真菌病或深部感染，通常累及内脏器官或真菌血症16Forinternaluseonly侵袭性真菌感染的部位真菌血症深部真菌病表浅、皮肤和皮下真菌感染脑肺心肝脾肾17Forinternaluseonly侵袭性真菌感染的途径1.外源性2.内源性(念珠菌属酵母菌感染)副鼻窦血管内导管肺食道皮肤肠生殖道消化道胃18Forinternaluseonly侵袭性真菌感染常见的致病菌机会性致病菌：念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌镰刀菌，依氏肺孢子虫(PcP)等，通常发生于免疫力低下的病人二形性真菌：组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病19Forinternaluseonly侵袭性真菌感染的危险因素念珠菌病曲菌病隐球菌病毛霉菌病主要危险因素中性粒细胞减少症术后ICU静脉内吸毒血管内导管皮质激素静脉输入营养液烧伤糖尿病新生儿中性粒细胞减少症淋巴瘤移植术皮质激素烧伤慢性肉芽肿性疾病AIDS淋巴瘤移植术皮质激素类肉瘤病糖尿病去铁铵静脉内吸毒烧伤中性粒细胞减少症获得的主要形式内源性，血管通路，医院接触感染空气传播，经常是医院内感染空气传播空气传播累及的主要器官血液，心脏肾，肝和脾眼，脑和脑脊膜胃肠道，肺（罕见）关节，骨（晚期）肺，脑，窦，眼胃肠道，皮肤，骨肺脑和脑脊膜前列腺皮肤血液窦和脑肺胃肠道肾皮肤（烧伤）20Forinternaluseonly侵袭性真菌感染的高危因素-小结•免疫抑制–基础疾病：肿瘤、糖尿病……–药物：化疗、激素、免疫抑制剂•侵入性操作：深静脉插管•广谱抗生素致菌群失调•其他21Forinternaluseonly常见真菌感染的科室血液科：化疗致粒细胞减少患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等ICU及其他科室各种重症患者22Forinternaluseonly真菌细胞结构及形态侵袭性真菌病简介侵袭性真菌病的诊断常见真菌病的流行病学及诊断治疗常用抗真菌药物回顾日程23Forinternaluseonly真菌感染诊断的基本思路流行病学史：有真菌感染的危险因素临床特征：症状及体征实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血清学，PCR等诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊24Forinternaluseonly2008EORTC/MSG真菌感染的诊断标准与治疗原则宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊proven+/-+/-+*+临床诊断probable＋++-拟诊possible++－-*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup25Forinternaluseonly2008EORTC/MSG曲霉/毛霉菌确诊病例标本霉菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的霉菌菌丝，并发现伴有相应的组织损害。培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本培养-血液血培养阳性，曲霉通常为污染26Forinternaluseonly2008EORTC/MSG念珠菌/隐球菌确诊病例标本酵母菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和/或假/真菌丝培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标本可包括24小时内置管引流标本培养-血液血培养发现酵母菌血清学检测-脑脊液隐球菌抗原27Forinternaluseonly2008EORTC/MSG宿主因素中性粒细胞减少:中性粒细胞计数0.5*109/L,且持续10d以上异体干细胞移植使用等效于0.3mg/kg/d强的松的皮质激素治疗2周前90天内接受T细胞抑制剂治疗先天性严重免疫缺陷28Forinternaluseonly2008EORTC/MSG临床标准1.下呼吸道感染:1项CT表现致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征新月形空气征实变区域内出现空腔2.支气管炎支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等3.鼻及鼻窦感染:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶4.中枢神经系统感染:1项表现影像学检查提示局灶表现CT或磁共振脑膜增厚5.扩散性念珠菌病前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出29Forinternaluseonly2008EORTC/MSG微生物学标准直接检测(细胞学、直接镜检、培养)霉菌痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管刷检/鼻窦样本检测霉菌的成分培养发现霉菌间接检测(抗原或细胞壁成分)曲霉：血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GM检测除隐球菌和接合菌外：G检验治疗策略治疗诊断0363738394041Temperature培养+组织活检+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia-------Granulocytes经验可疑预防危险因素针对确诊抢先临床诊断Galacto-mannan31Forinternaluseonly真菌感染-实验室诊断直接镜检及组织病理学真菌培养血清学检测PCR32Forinternaluseonly实验室检查-直接镜检•方法：临床标本用不同的染色方法，如口腔念珠菌氢氧化钾(KOH)标本墨汁标本检查隐球菌•作用：快速而特异地进行分类或查出真菌•缺点：常取不到合适的标本，如深部感染组织33Forinternaluseonly口腔念珠菌氢氧化钾标本新生隐球菌的脑脊液墨汁染色染色直接镜检34Forinternaluseonly实验室检查：组织病理学曲霉菌的组织病理学菌丝孢子35Forinternaluseonly真菌培养•方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌–菌落形态不一样：霉菌酵母菌–霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子的显微镜检查为基础的–酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等•缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本36Forinternaluseonly霉菌A酵母菌B菌落形态不同37Forinternaluseonly念珠菌显色培养基CHROMagarCandida38Forinternaluseonly真菌病诊断-血清学检测血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体•G-test（鲎试验）检测真菌感染的定性试验，检测β-D-葡聚糖–半乳甘露糖GM抗原检测用于侵袭性曲霉病诊断血清学方法受特异性和敏感性的限制39ForinternaluseonlyG-试验假阳性•内毒素：NaOH预处理•抗肿瘤药：香菇糖、裂殖菌多糖•免疫治疗：白蛋白、球蛋白•血液透析中使用硝酸纤维素制品•术中使用棉制品、海绵等•血红蛋白PickeringJ,etal.JClinMicrobiol2005;43:5957–6240ForinternaluseonlyGM试验的影响因素假阳性哌拉西林/他唑巴坦（特治星）与其它细菌或真菌成分有交叉反应肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生41Forinternaluseonly*抗体多*抗真菌药：两性霉素B、泊沙康唑、伊曲康唑通过抑制菌丝生长从而减少GM的分泌。*感染部位：GM检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低：慢性肉芽肿。*侵血管性弱：菌丝少时*菌量少假阴性42Forinternaluseonly••TimeAxisofMethodsforDetectionofPulmonaryAspergillosis•CTpositive•123456789101112131415•chest•X-ray•antigen•ß-glucan•cul