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1住院病历门诊号住院号姓名梁梳仔性别男年龄80职业不详民族汉婚姻已婚出生地工作单位不详现住址顺德容桂街道大塘坑路电话入院日期2014年1月6日记录日期2014年1月6日病史陈述者患者本人发病节气小寒可靠程度基本可靠▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔▔主诉反复头晕10余年，伴头痛1月，咳、喘1周。现病史患者缘于10+年前无明显诱因出现反复头晕，为头重脚轻感，伴视力不清，无天旋地转、耳鸣耳聋、听力减退、肢体偏瘫或乏力、神志不清，发作无定时，每次持续数小时至数天不等，曾多次在我科住院，诊断“高血压2级，脑动脉硬化，颈椎病”，经相关治疗后症状均可好转出院，头晕反复发作。近期出院后服“颉沙坦”降压，自诉血压控制。1月前头晕再发，程度较前时加重，伴头痛，以左侧额顶部为主，无天旋地转感、无恶心、呕吐，无肢体无力、麻木或抽搐，无一过性黑曚，无饮水呛咳，无端坐呼吸，无胸痛、咯血、恶心、呕吐、。间有上腹部隐痛，无烧灼感，伴反酸，无腹胀、腹泻，一直无诊治。1周前患者出现头晕、头痛加重，并咳嗽、咯痰，咯白色黏痰，痰量一般，不易咯出，偶有气促，活动后出现、休息可缓解，于今日到我院门诊就诊，门诊以高血压病收入我科进一步诊治。本次起病以来，患者无畏寒发热，无肢体偏瘫、麻木、抽搐，精神、胃纳、睡眠一般，二便正常，体重无明显减轻。既往史:平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病:。传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他。预防接种史：。药物过敏史:（有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其他：）。外伤史：（有、无）。手术史：（有、无）。个人史:出生地,曾到过，居住环境（一般、良好、差）。嗜烟（有、无），约年，平均支/日。嗜酒（有、无），约年，平均两/日。（有、无）疫区居留史，（有、无）重大精神创伤史，（有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接触史，（有、无）冶游史。婚姻史结婚年龄配偶情况月经史生育史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。末次月经：年月日，经量（多、正常、少），（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常：），岁结婚，生育胎，（有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况：。家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：（健在患病已故死因）。母：（健在患病已故死因）。兄弟姐妹及子女：其他。体格检查体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压/mmHg一般情况：发育(正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行），语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退），皮肤水肿（有、无），部位及程度：。皮下结节（有、无），皮下包块（有、无），部位：。淋巴结：全身浅表淋巴结（有、无）肿大，部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他：），特点：数量，大小，质地，（有、无）压痛，（有、无）粘连，活动度。头部：头颅：（正常、畸形），（有、无）（尖颅、方颅、变形颅），（有、无）（疥、癣、瘢痕），（有、无）压痛，（有、无）包块，部位及特点：。眼：眉毛（有、无）稀疏，（有、无）脱落，（有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、2斜视、运动障碍：左、右），结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉：左、右），巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度），角膜（正常、角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：左、右），角膜反射（正常、迟钝、消失），瞳孔（等圆等大、不等：左mm右mm），对光反射（正常、迟钝、消失），调节反射（正常、异常）。视野缺损（有、无：左、右），鼻泪管通畅（是、否：左、右）。耳：耳廓（正常、畸形），外耳道异常分泌物（有、无：左、右），性质：。乳突（有、无）压痛（左、右），粗试听力（有、无）障碍（左、右）。鼻：外形（正常、畸形），（有、无）鼻翼煽动，（有、无）出血，（有、无）分泌物，（有、无）阻塞，（有、无）鼻甲肥大，（有、无）鼻中隔偏曲，（有、无）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）压痛。嗅觉（正常、消失）。口腔：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹），牙齿：（有、无）（缺齿、义齿、龋齿、残根），位置：。齿龈（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩）。舌（伸出居中、震颤、偏斜：左、右）。扁桃体：（正常、肿大），左（I°、II°、III°）、右（I°II°III°），（有、无）假膜，（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生）。喉发音（正常、低钝、嘶哑）。颈部：颈（软、抵抗感、强直），颈静脉（正常、充盈、怒张）。颈动脉搏动（正常、增强），（有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右）。甲状腺：大小（正常、肿大：左、右），质地（软、中等、硬），（有、无）结节，（有、无）压痛，（有、无）震颤，（有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无）上下移动。胸部：胸廓：胸廓（是、否）对称，（有、无）畸形，（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷），胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛，（有、无）皮下气肿，（有、无）包块，部位及特点：。乳房：发育（正常、不正常），双侧（是、否）对称，乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物），（有、无）橘皮样外观，（有、无）压痛，乳房包块（有、无：左、右），部位及特点：。肺脏：视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式），呼吸运动：双侧（对称、不对称），呼吸动度（正常、增强、减弱：左、右），肋间隙（正常、增宽、变窄）。触诊：双侧（对称、不对称），语颤（正常、增强、减弱：左、右），胸膜摩擦感（有、无：左、右），皮下捻发感（有、无：左、右）。叩诊：叩诊呈（清音、过清音、浊音、实音、鼓音：异常部位）。肺下界位置：锁骨中线第肋间，腋中线第肋间，肩胛线第肋间。肺下缘移动度：cm。听诊：呼吸（规整、不规整），呼吸音（正常、增强、减弱、消失：左、右），干罗音（有、无：左、右）（鼾音、哨笛音），湿罗音（有、无：左、右）（大、中、小水泡音），胸膜摩擦音（有、无：左、右），语音传导（正常、增强、减弱、消失）。心脏：视诊：心前区（有、无）隆起。心尖搏动（正常、未见、增强、弥散），（有、无）剑突下搏动，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线（内、外）侧cm处，搏动范围cm。触诊：心尖搏动位置同上，（有、无）抬举感，（有、无）震颤，（有、无）心包摩擦感，部位及特点：。叩诊：心脏相对浊音界（正常、扩大、缩小、消失），部位及特点：。听诊：心率次/分，心律（齐、不齐），心音S1（正常、增强、减弱、分裂），心音S2（正常、增强、减弱、分裂），P2A2，（有、无）S3，（有、无）S4，奔马律（有、无：舒张期、收缩期前、重叠），（有、无）开瓣音，（有、无）心包摩擦音，（有、无）杂音，部位及特点：。桡动脉及周围血管征：（有、无）脉搏短绌，（有、无）奇脉，（有、无）大动脉枪击音，（有、无）水冲脉，（有、无）Duroziez二重音，（有、无）交替脉，（有、无）毛细血管搏动征。腹部：视诊：外形（对称、膨隆、凹陷、舟状腹），（有、无）胃肠型，（有、无）胃肠蠕动波，腹式呼吸（正常、减弱、消失、增强），脐（正常、凸出、分泌物），（有、无）脐疝。手术疤痕（有、无），部位：。腹壁静脉（有、无）曲张，血流方向：。触诊：腹部（柔软、紧张），（有、无）压痛，（有、无）反跳痛，（有、无）肌紧张，部位：。（有、无）波动感，（有、无）振水音。腹部包块（有、无），部位及特点：。疝（有、无），部位及特点：。肝脏：（未触及、可触及），部位：于右肋下Cm，剑下Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘（锐、钝），质地（柔软、中等、硬、坚硬），（有、无）压痛。肝颈静脉回流征（阴性、阳性）。胆囊：（未触及、可触及），Murphy征（阴性、阳性）。脾脏：（未触及、可触及），部位：AB线Cm，AC线Cm，DE线Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘（锐、钝），质地（软、中等、硬、坚硬），（有、无）压痛。肾脏：双肾（未触及、可触及），3部位及特点：。输尿管压痛点（有、无），部位：（左、右：上、中输尿管点）（左、右：肋脊点）（左、右：肋腰点）。膀胱（空虚、膨胀），（有、无）压痛，膀胱上界位置：。叩诊：腹部叩诊呈音。肝浊音界（存在、缩小、消失），肝上界位于右锁骨中线第肋间，肝区（有、无）叩痛，肾区叩痛（有、无：左、右），移动性浊音（阴性、阳性）。听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失），次/分，（有、无）气过水声，（有、无）血管杂音，部位及特点：。肛门直肠外生殖器：（未查、正常、异常：脊柱四肢：脊柱（正常、畸形：侧凸、前凸、后凸），活动度（正常、受限），棘突（有、无）压痛，（有、无）叩痛，部位：。四肢（有、无）畸形，（有、无）杵状指趾，关节（有、无）（红、肿、热、痛、积液、强直、变形），肌肉（有、无）（压痛、萎缩），下肢静脉（有、无）曲张，下肢（有、无）水肿，（有、无）骨折，部位及特点：。神经系统：感觉：浅感觉：（痛觉、温感觉、触觉）（正常、减退、消失）。深感觉（正常、减退、消失）。运动：肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力级，肢体瘫痪（有、无），部位及程度：。浅反射：腹壁反射（正常、减弱、消失），跖反射（正常、减弱、消失），提睾反射（正常、减弱、消失），肛门反射（正常、减弱、消失）。深反射：肱二头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），肱三头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），桡骨膜反射（正常、亢进、减弱、消失），膝腱反射（正常、亢进、减弱、消失），跟腱反射（正常、亢进减弱、消失）。病理反射：Babinski氏征（阴性、阳性），Oppenheim氏征（阴性、阳性），Gordon氏征（阴性、阳性）,Chaddock氏征（阴性、阳性），Hoffmann氏征（阴性、阳性）。脑膜刺激征：Kerning氏征（阴性、阳性），Brudzinski氏征（阴性、阳性）。经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。专科检查：辅助检查：（检查日期、检查项目、检查医院及结果）诊断依据：（汇集四诊资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据。）入院（初步）诊断：中医诊断：疾病诊断（主要疾病和其他疾病）证候诊断（相兼证候等）如修正、补充应该在原来诊断的左下方书写，并注明修改日期，修改人员签名保持原纪录清晰可辨。实习医师经治医师实验室及其他检查结果入院诊断病史记录者病史审阅者记录日期