体温对血液保护的影响

体温对血液保护的影响一、概述体温是指体内温度或深部温度，人体各处的温度并不相同，脑和内脏的温度不管环境温度如何变化总是保持在37℃左右，此部分称作体核温度。一般体核温度上升0.5℃称为体温升高。超生理范围体温对机体各系统器官可产生一系列影响，例如低体温干扰机体凝血机制，增加术中、后失血量和输血需要量等，同样高温可使血液处于高凝状态，不利于血液保护，但低温使患者重要脏器氧耗量减少，增加对手术的耐受性，可减少出血。加强围术期体温监测，有效地控制和稳定体温，可达到安全用血和血液保护的目的。二、体温调节轻度低温的病人体温调节功能正不。体核温度在34℃以下时，对冷的人工谢产热反应将不复存在。体温为33~30℃时，肌肉僵直。体温为30~27℃时，产热量仅可维持基础代谢，寒战终止。体温降到25~20℃时则出现中枢性抑制。三、体温监测1.鼻咽、口腔温度不适用于麻醉和昏迷的病人，正常值为36.4~37.2℃。2.直肠温度正常的直肠温度范围为36.9~37.9℃。3.食管温度正常的食管温度范围为36.6~37.6℃。4.鼓膜温度鼓膜温度与放置理想的食管内体温相平行，但鼓膜温度要低0.2℃。5.血液温度测定血液温度可用肺动脉漂浮导管，以此反映中心温度。但这一位点的温度受到机械通气量、心包降温、低温心脏停跳等的影响。6.膀胱温度膀胱温度通常比直肠温度高0.2℃，比食管内高0.5℃，比皮肤温度高3.5℃。在身体外部冷却及再加热的过程中，尿道、膀胱的温度比直肠温度变化得更快。7.腋窝温度腋窝是传统的测温部位，适用于门诊?（二）低温对红细胞变形性的影响红细胞变形性是指红细胞在外力作用下改变自身形态的能力。红细胞变形能力对血流性质有重大影响，它是决定高切变率下血液黏度的关键因素。红细胞变形能力由三个因素决定，即红细胞的黏弹性、红细胞的几何图形和内液黏度。在上述三个因素中，任何一个发生异常，均会使红细胞变形性降低。另有报道，低温下红细胞的内液黏度升主同及红细胞的能量利用阻碍，因而也可导致红细胞的变形能力减弱。（三）低温对血小板的影响轻度低体温可使血小板的聚集、黏附和释放功能降低，抑制血小板凝血级联反应，降低血小板因子及凝血物质活性，激活纤溶系统，使血液黏带度下降，明显增加术中秩血量。在低温麻醉时，当体温降至25℃以下时，患者常可发生中度可逆性血小板减少，但无出血症状，原因是由于血小板上纤维蛋白原受体暴露。在少数情况下，当低温麻醉复温时，血小板持续减少并可引起出血。应用肝素者血小板减少的严重程度比不用肝素者轻。（四）低温对血浆容量的影响降温至26~23℃时，血浆容量可下降12%~35%。在低温时液体从血管中向组织间隙转移，血浆容量减少，血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，但总含量并无改变。冷刺激引起的周围血管收缩，水从血管内转移到第三间隙，是低温早期血浆容量减少的主要原因。低温可导致血将容量减少，血浆容量下降又可引起进行性HCT和血浆渗透压升高，HCT和血浆渗透压升高又引起全血黏度的增主，血浆容量减少还会引起红细胞脱水，并进一步影响红细胞的变形能力。（五）低温对全身小血管的影响低温无论对活体还是被分离到体外的内皮血管都能引起明显的收缩，温度越低，血管紧张性越高。（六）低温对凝血功能的影响低温（33℃）者内皮细胞Ⅷ因子相关抗原表达水平明显提高，提示低温可以增加增养人脐静脉内皮细胞Ⅷ因子相关抗原的表达，其表达量与低温作用时间呈正相关。低体温通过以下途径影响血液凝固过程：①血液凝固系统：血液的过程是由一系列温度依赖性的酶促反应形成的，这些反应的速度随温度的降低而减慢，使凝血时间延长。当体温由37℃降到34℃时，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间可延长10%~15%。低温下降凝血试验显示，血凝的形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子缺乏的病人。②血小板：术后轻度低体温，引起可逆性的血小板功能紊乱，抑制血小板在出血处形成血栓素A2，使术后出血时间延长。低温下血小板减少，肝脏中血小板滞留增加，血中血小板聚集力降低，血小板活性下降。体温降至18~26℃以下时，外周血小板计数明显降低，血小板隐退到门静脉循环中，复温时80%再返回循环内。低温体外循环血小板聚集功能明显下降，体外循环后也未完全恢复，而且有大面积内皮细胞受损或被激活。③纤维蛋白溶解系统：低温可以激活体内纤维蛋白溶解酶，从而进一步破坏凝血功能，但这方面的作用程度很小。（七）低温下高黏滞血症的防治措施目前预防高黏滞血症的主要措施是血液稀释，低温下中等度血液稀释可对抗低温引起的全血黏度增高，增加脑血流量，改善微循环，从而增加脑内氧的转运。当血压及血管半径不变时，降低血液黏度可增加血液流量，同时由于动静脉氧分压差加大，氧离曲线右移，使组织更易摄氧、释氧，有利于组织氧合，提高循环灌注的质量。一般认为，将HCT控制在30%左右是血液流变学疗法的最适压积，但在低温体外循环下，存在体液pH下降以及红细胞和血小板的损伤，HCT最好控制在20%~30%之间，并根据低温程度调节稀释度。总之，血液稀释可延缓低温引起的血液黏滞度增高，降低红细胞的脆性，改善微循环。但是，血液稀释不可无限度地实施，血液稀释本身要降低血液的携氧能力。（八）低温在各种手术中对血液保护的有利作用六、围术期体温保护措施（一）增加手术室环境温度病人入室前手术室的温度应达到24~25℃，手术间及ICU室温在24℃以上可预防患者低体温，但过暖手术室易使细菌生长、降低工作人员的工作效率。手术室的相对湿度也应保持在40%~50%，并要用被褥盖好病人以减少散热这，可使体热丢失减少30%，但自然复温缓慢，每小时大约升高0.1~0.3℃。（二）液体加温输入大量液体时，液体的加温是必需的。在进行胸腹腔冲洗时用40~42℃的等渗溶液，将热量传导到肝、肾、肠系膜、肺和心脏，使机体中心温度先恢复起来。（三）温热交换器的应用湿热交换器即人工鼻，使患者吸入的气体保持一定的湿度和温度，可减少气道热量丢失，能提高湿度50%，但对防止体温下降效果不明显。（四）红外线辐射器的应用比其他加温器械效果差，加热表面大小与身体大小之比较成人才，辐射加热器效果较好。（五）变温毯体表复温人们通常在围术期为防止体温降低采用变温毯保温或升温（水温38~39℃），但变温毯对低体温的预防及治疗作用的有效性尚存在争议。因变温毯患者接触面积仅为总体表面积的15%，与变温毯接触的组织受重力压迫，局部血循环较差，不能将热量带到身体内部。对于成人，变温毯无明显的升温作用，但有一定的保温作用。对于10kg以下的婴幼儿确有明显升高体温的作用，体外循环血流复温结束后继续体表复温，可使体温上升2~3℃。所以，变温毯仍不失为一种较有效的保温措施。需注意的是，血流复温速度不宜过快，复温要均匀，变温毯水温保持38~39℃。（六）体外循环下血液复温对于重度低温的病人，则宜采用体外循环技术进行复温，这是最有效的一种复温方法。体温过低时的最大威胁是心室纤颤或心搏停止，体外循环对心搏骤停的病人还可以提供循环支持。体外循环下血液复温，水温与血温的差不宜超过8~10℃，体温升至32℃以上时可停止复温。七、围术期体温升高（一）引起围术期体温升高的因素围术期引起患者体温升高的因素很多，主要有：①环境因素：手术室温度及湿度过高，妨碍辐射传导和对流散热，温度高影响蒸发散热，夏季也可保持室温在25℃左右，相对湿度60%~70%，因室温高而导致体温升高已少见。②病人因素：病人术前有发热、感染、菌血症、脱不等，均使体温升高。甲状腺功能亢进患者手术中如发生甲状腺危象，体温可显著升高。③麻醉因素：阿托品抑制汗腺分泌，影响蒸发散热。全麻时诱导不平衡或麻醉浅，肌肉活动增加，产热增加，气管导管过细或未做空制呼吸，呼吸肌作功增加，气管导管过深，单肺通气，尤其是小儿CO2潴留，更使体温升高。另外，复温过度及麻醉引起恶性高热等。④手术操作因素：手术时如果消毒巾覆盖过多，会使皮肤辐射、传导、对流散热均难以进行，只能通过蒸发出汗散热。胸腹腔手术用热盐水灌洗或用盐水纱布热敷，均可使体温升高。高中输血输液可引起发热反应。脑外科手术在下视丘附近操作也可出现体温升高。骨髓腔放置骨水泥因化学反应引起体温升高。（二）围术期体温升高对血液保护的影响围术期体温升高后新陈代射会相应加快，体温每升高1℃，代射会加快10%，而新陈代谢增高，体热产生也会相应增加，导致体温升高，两者互为恶性循环。体温逐渐升高，并可伴随出现呼吸急促、出汗、烦躁不安等症状。体温升高使氧耗量增高，产生呼吸性及代射性酸中毒，增加呼吸和心脏作功，同时由于蒸发出汗过多，会造成血容量减少和电解质紊乱。血容量下降可引起HCT和血浆渗透压升高，从而造成全血黏度的增高，且会引起红细胞脱水，影响红细胞的变形能力，均不利于血液保护。体温升高后，血液流变学将出现明显改变，全血黏度在体温升高初期有所下降，由于体温升高导致血流加速，红细胞在血管内流动加快，红细胞之间很难聚集，因而表现出红细胞聚集性下降，变形能力增强，出现血液黏度降低。随着体温升高时间延长，机体应激代偿能力减退，出现红细胞聚集性增强，变形能力下降，表现为低、中、高切时血液黏度增高。如果体温恢复正常后，由于脱水及热蓄积作用，血液黏度仍保持在较高水平上。红细胞压积及纤维蛋白原亦呈升高趋势，体温升高初期1h、2h升高幅度小，体温升高3h后达到最高，体温升高停止后3h仅略有下降。体温升高时HCT增加，表现机体有明显脱水，纤维蛋白原升高主要亦与血液浓缩有关。体温升高对机体的这种影响若持续下去，则可能导致微循环负荷加重，红细胞在微血管中流动不畅，当聚集的红细胞流经细小毛细血管时，容易造成堵塞，从而影响微循环对组织的灌流，最终导致组织细胞缺血缺氧，出现一系列严重的代谢紊乱。加强对原发病的治疗及对体温升高因素的控制，保护血管内皮，抑制血管平滑肌异常增殖及血管重构，降低纤维蛋白原，抗血小板聚集，降低HCT，增强红细胞变形功能，从而达到血液保护的目的。（三）围术期降温措施如有体温升高，应积极采取降温措施，具体如下：①正确连续测温可做到早期发现体温升高，是预防术中体温升高的先决条件。②术前根据病人的病情、年龄、麻醉及手术方式，正确选用抗胆碱能药物，术前已有发热的病人，应针对病因进行相应处理后再麻醉。③手术室温度应抑制在24~25℃，需注意采取保温和复温的措施不应过度。④麻醉诱导及维持力求平稳，麻醉不过浅。维持正常的呼吸和循环功能，避免由于气管导管、呼吸机条件等原因引起的缺氧，尤其应注意避免CO2积聚。⑤术中胸、腹腔各种冲洗液、输血补液及吸人气体的加温应适度。⑥对脱水、输血补液反应等引起的体温升高作相应的处理。⑦一旦发生体温升高应同时应用药物及体表降温，用冰水湿敷前额及大血管处或头下置冰袋，亦可用乙醇擦浴。