体细胞免疫治疗联合肿瘤常规治疗的基本原则(五).

体细胞免疫治疗联合肿瘤常规治疗的基本原则中山大学肿瘤防治中心夏建川一、肿瘤体细胞免疫治疗向肿瘤患者输入具有抗肿瘤活性的免疫细胞（包括特异性或非特异性），直接杀伤肿瘤细胞或激发机体抗肿瘤免疫反应，从而达到治疗肿瘤的目的，这一过程称为体细胞免疫治疗。大量研究表明，肿瘤患者的外周血中存在癌细胞，是引发肿瘤复发转移、导致患者死亡的重要原因之一。有效清除血循环中的癌细胞，对抑制肿瘤的复发和转移，改善肿瘤晚期患者的生存质量具有重要的作用。体细胞免疫治疗的过程（一）自体树突状细胞疫苗（DC细胞）；（二）自体细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK细胞）；（三）自体树突状细胞（DC）刺激CIK细胞（DC-CIK细胞）（四）自体自然杀伤细胞（NK细胞）；（五）经基因修饰的自体DC细胞激活T淋巴细胞（DC-T细胞）（六）自体链式CIK巴细胞（Capri细胞）目前临床上常用几种体细胞免疫治疗（一）树突状细胞疫苗DC是人体内功能最强大的抗原提呈细胞，通过对肿瘤抗原的摄取及抗原提呈，可有效地诱导及活化免疫效应细胞，从而产生强大的抗肿瘤特异性免疫。ImmatureDendriticCell(Periphery)MatureDendriticCell(Lymphoid)Antigencaptureandprocessing树突状细胞激刺激T淋巴细胞转化成效应细胞几种DC肿瘤疫苗制备流程如何获得高纯度的肿瘤抗原？树突状细胞在抗肿瘤免疫中发挥重要作用2010.4.29美国食品药品管理局批准Provenge(sipuleucel-T)，作为一种治疗晚期前列腺癌患者的免疫活性细胞，这标志着癌症进入一种新的治疗：自身免疫活性细胞治疗。Provenge诱导作用是通过抗原提呈细胞(APCs)负载前列腺癌酸性磷酸酶（PAP）抗原，继而激活肿瘤特异的CD8+T细胞，诱导抗前列腺癌免疫应答。这是FDA首次批准的自体免疫细胞用于治疗肿瘤。前列腺癌是一个比较理想的生物治疗模型发病率高病情进展缓慢肿瘤相关抗原表达化疗疗效有限“非必需”组织前列腺癌细胞免疫治疗获得成功的原因PSA、PAP等内分泌治疗无效的患者，此时肿瘤负荷较小，机体具有一定的抗肿瘤能力NatRevImmunol.2010,10:580-593.Provenge疫苗治疗晚期前列腺癌的机制受试者：512名总体生存期：对照组21.7个月，治疗组25.8个月。3年存活率：治疗组32%，对照组只有23%。副作用：主要是发烧、发冷、疲劳和疼痛。治疗结果2011年诺贝尔生理学或医学奖BruceA.BeutlerJulesA.HoffmannRalphM.Steinman2011年诺贝尔生理学或医学奖揭晓，美国、法国三位科学家因在免疫学方面的发现获奖。其中一半的奖金归于BruceA.Beutler和JulesA.Hoffmann，获奖理由是在“Toll样受体和先天免疫激活方面的发现”；另一半奖金归于RalphM.Steinman，获奖理由是“发现树突状细胞及其在获得性免疫中的作用”。美籍科学家比尤特勒和卢森堡籍科学家霍夫曼是因为发现“Toll样受体（Toll-likeReceptors，TLRs）及其配体”获得2011年诺贝尔生理学或医学奖DC疫苗的制备抽取骨髓30mlBMDCGM-CSF,IL-4,TNFα成熟的DC培养6~8daysTNFα,IL-4GM-CSF加肿瘤抗原抽病人60ml-80ml外周血（或上血细胞分离机）树突状细胞疫苗在实体瘤治疗中的策略（1）从外周血或骨髓中分离单个核细胞，体外诱导DC细胞负载肿瘤抗原的DC细胞，通过静脉回输给病人或经皮下注射（至少8次）经肿瘤抗原负载DC细胞能刺激自体T细胞产生强烈的抗肿瘤免疫应答。常规治疗尽可能使肿瘤负荷降低树突状细胞疫苗在实体瘤治疗中的策略（2）负载肿瘤抗原的成熟DC与自体的淋巴细胞混合，刺激自体T细胞产生细胞毒性T淋巴细胞将这些细胞毒性T淋巴细胞通过静脉回输给病人（至少4次）直接杀伤肿瘤肿瘤细胞常规治疗尽可能使肿瘤负荷降低从外周血或骨髓中分离单个核细胞，体外诱导DC细胞从手术后肾癌组织中分离纯化肾癌细胞未纯化的人肾癌细胞纯化后的肾癌细胞贴壁生长的肾癌细胞（六）链式CIK细胞的制备激活的淋巴细胞淋巴细胞自体链式CIK细胞（CAPRI细胞）PBMNC（80-100ml外周血或上血细胞分离机）共培养细胞激活因子1第一次激活细胞激活因子2第二次激活细胞激活因子3负载CEA抗原的DC刺激的T淋巴细胞的表型一些抗原与肿瘤的发生发展密切相关1.Viralantigens:Primaryhepaticcarcinoma:HepatitisBvirus,HepatitisCvirusCervicalcancer:Humanpapillomavirus:E6,E7.2.Self-antigens:Lungcancer:k19,Her-2/neu,etc.Primaryhepaticcarcinoma:α-FP.Breastcancer:Her-2/neu,BA46,etc.Prostatecancer:PSA,PSMA,PAP自体DC-T淋巴细胞在恶性肿瘤治疗中的策略体外诱导DC-T淋巴细胞回输DC-T淋巴细胞给的患者（两周一次，至少4次）特异性杀伤肿瘤细胞抑制肿瘤的复发和转移常规治疗尽可能使肿瘤负荷降低前列腺癌患者，男，年龄：68岁2007年4月，常规体检时，发现PSA显著升高，100ng/L穿刺活检提示：前列腺癌，Gleason评分：10分。胸部CT:未见异常。行内分泌治疗：诺雷德Zoladex（goserelin）+康士得/Casodex（Bicalutamide）。PSA迅速下降，9个月后降至0.2以下，继续维持9个月后，选择了间断治疗（停用这两种药物），PSA迅速上升，6个月后升至16，继续内分泌治疗，PSA迅速降至0.16，以后就逐步上升，倍增时间14~16周。自2010年9月开始出现全身骨痛，以左髋部明显，胸腹部CT：椎体及髂骨广泛转移灶，全身骨扫描：中轴骨广泛转移。左髋臼及多处肋骨转移。2011.2-13:PSA:1376ng/ml，2011.3-28开始进行生物治疗，回输两次DC－T，2011.4.25PSA:737ng/ml，2011.5.25回输四次DC－T（负载PSA抗原的DC刺激的自体T淋巴细胞）,一星期后检测PSA561ng/ml。现在患者感觉精神改善，无明显副反应。生活能够完全自理，能够自由下床活动，左髋部不适改善，疼痛不明显，无需止痛药物。饮食可，精神可。DC－T细胞免疫治疗用负载前列腺癌细胞高表达抗原PSA和PSMA负载自体DC刺激的自体T淋巴细胞对前列腺癌患者治疗后，外周血中PSA水平明显下降PSA:1376ng/mlPSA561ng/ml（三）CIK细胞治疗肿瘤“CIK细胞”是将人的外周血单个核细胞在体外用多种细胞因子（如抗CD3McAb,IL-2,IFN-γ,IL-1α等）共同培养一段时间后获得的一群异质细胞。在这群细胞中，CD3+CD56+细胞被证明是CIK细胞群中的主要效应细胞，这群细胞兼具有T淋巴细胞强大的抗肿瘤活性和NK细胞的非MHC限制性杀瘤特性，在临床上具有强大的广谱抗瘤活性。自体CIK细胞的制备PBMNC0.5-3×107（抽患者50-60ml外周血）24个175cm的培养瓶IFNγIl-2CD3mAbIL1α12-14days1~1.5×1010经淋巴细胞亚群检测，CIK细胞的中CD3CD56双阳性细胞的数量达到42.35%，CIK细胞杀伤肿瘤细胞机制（四）自体DC细胞激活的CIK细胞通过体外诱导有活性的自体DC细胞，将这种DC细胞与自体CIK细胞共培养，产生一种的抗肿瘤的免疫效应细胞（DC-CIK细胞），研究表明，DC-CIK细胞能大量促进INF-γ的分泌，提高细胞毒性，增强对肿瘤细胞的杀伤作用。自体DC-CIK细胞的制备CIK细胞成熟DC细胞DC细胞刺激的CIK细胞（1~1.5×1010）PBMNC0.5-3×107（抽患者50-60ml外周血）共培养TNFα,IL-4GM-CSFIFNγIl-2CD3mAbIL1αDC刺激的自体CIK细胞的表型自体CIK、DC-CIK在临床肿瘤治疗中的策略常规治疗尽可能使肿瘤负荷降低体外制备CIK或DC-CIK细胞（1x1010以上）回输CIK或DC-CIK细胞给患者（两周一次，至少4次）杀伤残留的肿瘤细胞，抑制肿瘤的复发和转移（五）自然杀伤细胞自然杀伤细胞（naturalkillercell，NK）来源于造血细胞，其发育成熟依赖骨髓及胸腺微环境，是机体重要的免疫细胞，与抗肿瘤、抗病毒感染和免疫调节有关。NK细胞其无须预先接触抗原即可杀伤靶细胞(如病毒感染的宿主细胞和肿瘤细胞)，由于NK细胞的杀伤活性无MHC限制，因此称为自然杀伤活性，其在机体免疫监视和早期抗感染免疫过程中起重要作用。自体自然杀伤细胞（NKcells）PBMNC（30-40ml外周血）6－8个175cm的培养瓶诱导NK培养试剂IL-2NK细胞数量可达2~3×109培养12-14天NK细胞的表型是以CD56阳性为主的细胞群自体NK细胞的治疗策略体外诱导NK细胞回输NK细胞给患者（两周一次，至少4次）回输的NK细胞能提高机体免疫功能杀伤残留的肿瘤细胞，抑制肿瘤的复发和转移常规治疗尽可能使肿瘤负荷降低根据不同肿瘤的生物学特性（肿瘤类型、分期和肿瘤的免疫源性）、患者的遗传背景（是否具有家族倾向？）、目前的病情状况（体质，免疫状况）、前期治疗方法、年龄等，在常规治疗的基础上，制定出适合病人的个体化体细胞免疫治疗方案。二、制定适合病人的个体化体细胞免疫治疗方案（一）针对老年肿瘤晚期患者，体质弱、免疫功能极度低下采取抽少量血多次回输的治疗方案抽血30-40ml外周血第1天第3次CIK回输第2次CIK回输第4天第8天第12天第14天第16天开始下一个疗程的治疗第1次CIK回输(二）化疗联合细胞治疗的增效方案化疗前1天抽血50ml，进行CIK或D-CIK免疫细胞培养第一周第二周7天开始化疗第2次开始化疗回输CIK或D-CIK等细胞化疗前1天抽血50ml，进行CIK或D-CIK免疫细胞培养（三）体细胞免疫治疗联合放疗的增效方案放疗前抽外周血50ml，上午放疗前放疗放疗放疗两周后，当天放疗后回输免疫细胞第2天周二第3天周三第1天周一第4天周四第6天周六第7天周日第5天周五回输培养的CIK、NK、D-CIK等细胞休息休息（四）抗肿瘤效应细胞交替使用方案第二周D-CIK第三周NK第四周D-CIK抽血30ml回输NK抽血50ml抽血30ml，回输NK细胞抽血50ml，回输D-CIK细胞第五周NK第六周D-CIK回输D-CIK第一周NK（五）体细胞免疫治疗联合抗肿瘤的细胞因子，抗肿瘤抗体，生物分子靶向药物增强疗效的方案ThresholdfortumorregressionImmunestimulation/inflammationSpontaneousreleaseofimmunemodulatorsbytumorcellsSpontaneousregression/responsetotherapyTumorprogressionAntigen-specificImmunization，生物靶向药物（抗肿瘤抗体和小分子化合物）Non-specificimmunestimulationNKcells，CIKcells，D-CIK,IL-2.IFN-γα（六）体细胞免疫治疗联合肿瘤常规治疗的基本原则恶性肿瘤手术治疗放化疗敏感(常规放化疗)放化疗间隙联合细胞免疫治疗（卵巢癌，乳腺癌，小细胞肺癌和鼻咽癌等）疾病稳定期专科治疗（微创介入）不能手术（Ⅲ期，Ⅳ期）复发者可手术放化疗不敏感（肾癌，前列腺癌，黑色素瘤和肝癌等）细胞免疫治疗细胞免疫治疗联合专科治疗（靶向治疗）细胞免疫治疗联合内分泌或靶向治疗，细胞因子治疗细胞免疫治疗化疗不敏感（原发性肝癌，肾癌，黑色素瘤和前列腺癌等）疾病稳定期放化疗敏感(常规放化疗)放化疗间隙联合细胞免疫治疗（卵巢癌，乳腺癌，