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胶质瘤术后肿瘤复发与放射性坏死的影像学鉴别蒋海辉术前术后第2日例1：马某某，病理：胶质母细胞瘤核磁检查术后9月例1：马某某，病理：胶质母细胞瘤术后第2日核磁检查术前术后第2日核磁检查例2：韩某某，病理：胶质母细胞瘤术后10月例2：韩某某。病理：胶质母细胞瘤术后第2日核磁检查术前术后第3日例3:王某某，病理：少枝-星形（II-III级）核磁检查术后22月术后第3日例3:王某某，病理：少枝-星形（II-III级）核磁检查各位老师，根据以上影像和您的临床经验，您能得出什么结论？1.肿瘤复发？2.放射性坏死？3.如何处理？•近年来，多种新型成像技术相继涌现，如MRS（磁共振波谱）、DWI（弥散加权成像）、PWI（磁共振灌注成像）、PET（正电子发射计算机断层显像）等，为区分假性进展、放射性坏死、肿瘤复发提供了多种途径。但每种检测方法均有其局限性，并没有建立鉴别诊断的金标准。MRS（磁共振波谱成像）DWI（弥散加权成像）PWI（磁共振灌注成像）PET（正电子发射计算机断层显像）1、MRS•MRS是利用MR中的化学位移来测定分子组成及空间构形的检查技术。•1.NAA（N-乙酰天门冬氨酸）正常脑组织的第一大峰，是神经元密度和生存的标志。降低的程度反映了其受损的大小。•2.Cr(肌酸)正常脑组织第二大峰，低代谢下增加，高代谢下减少。Cr可以作为细胞完整性的标志•3.Cho(胆碱)反映细胞膜的更新。恶性程度高的肿瘤，Cho/Cr比值增高。•4.Lac(乳酸)反映无氧代谢。•5.lip(脂质)提示坏死存在。MRS•肿瘤复发表现为Cho波升高、NAA波、Cr波降低、Lac波和Lip波出现，Cho/Cr、Cho/NAA升高。•放射性坏死和假性进展中，NAA显著降低，Cr波也降低，Cho/Cr降低。MRSMRS例1：马某某，术后18月增强例1：马某某，术后18月MRS患侧：Cho/NAA:0.799Cho/Cr:1.58对侧：Cho/NAA:0.822Cho/Cr:1.39放射性坏死例2：韩某某，术后14月MRI例2：韩某某，术后14月MRS患侧：Cho/NAA:2.53Cho/Cr:2.58对侧：Cho/NAA:0.611Cho/Cr:0.957肿瘤复发例3：王某某，术后22月MRI患侧：Cho/NAA:1.91Cho/Cr:1.37对侧：Cho/NAA:0.50Cho/Cr:0.699例3：王某某，术后19月MRS肿瘤复发例4：张某某患侧：Cho/NAA:0.828Cho/Cr:1.53对侧：Cho/NAA:0.604Cho/Cr:0.854不典型波普•其中Cho，NAA，Cho/NAA，Cho/Cr为诊断胶质瘤复发最重要的指标。•优点：无创，通过图像就能知道脑组织代谢变化。•缺点：对于肿瘤残留伴有坏死MRS鉴别较困难。•对于MRS不典型的病例，应前后对比MRS变化，观察Cho，Cho/NAA，Cho/Cr动态变化.•Cho/NAA:1.17，Cho/Cr:1.11，敏感性：89%，特异性：83%MRS正常人脑灰质Cho/Cr:1.00±0.10;枕叶白质1.30±0.15正常人脑灰质NAA/Cr:2.50±0.14;枕叶白质3.00±0.212、DWI•表观弥散系数（ADC）描述水分子的活动度，水分子弥散受限的的部分，ADC值低。•放射性坏死、假性进展水分子运动弥散，在DWI上呈现低信号(边缘高信号或者没有高信号)、ADC值高，而肿瘤由于水分子在细胞内活动受限制，DWI高信号，ADC值低。•ADC：1.49*10-3mm2/s，敏感性73.7%，特异性70%。•正常脑灰质ADC:(0.76±0.13)*10-3mm2/s•正常脑白质ADC:(0.77±0.18)*10-3mm2/sDWIDWI例1：马某某，术后18月增强例1：马某某，术后18月DWI放射性坏死例2：韩某某，术后10月DWI例2：韩某某，术后10月MRI肿瘤复发例3：王某某，术后22月MRI例3：王某某，术后22月DWI放射性坏死？复发？•DWI信号会受到胶质增生和纤维瘢痕的影响，而且肿瘤存在异质性，含水量不等，加之患者的个体差异，有时还是难以区分。DWI3、PWI•PWI是反应组织微循环的分布及血流灌注情况、评价局部组织活力和功能的检查技术。•胶质瘤血供丰富，血流量相对较高。通过PWI可以估测脑血流量（CBV），胶质瘤复发CBV升高，局部组织血流灌注丰富，组织活力高。PWI•Sugahara等研究发现，rCBV0.6ml/100g意味着放射性坏死，rCBV2.6ml/100g代表肿瘤复发。当rCBV在0.6~2.6ml/100g之间时，很难确定是肿瘤进展还是治疗后影像学改变，需要其他影像学来证实。•Kong等认为rCBV超过1.47ml/100g肿瘤进展可能性大，特异性为81.5%，敏感性77.8%。PWIPWIPWI例1：马某某，术后18月rCBV例1：马某某，术后18月MRI放射性坏死PWI例2：韩某某，术后10月rCBV例2：韩某某，术后10月MRI放射性坏死PWI例3：王某某，术后22月rCBV例3：王某某，术后22月MRI放射性坏死？•缺点：•某些生长极其迅速的肿瘤由于生长速度超过了血液供应而出现坏死也表现出低灌注，而且由于血脑屏障破坏、造影剂渗漏、炎症反应、脑血流本身的不均性等会影响PWI结果。•抗血管生成药物如贝伐单抗等的应用会对病灶血管灌注产生影响，影响PWI的准确性。PWI4、PET•PET可提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，可一目了然的了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。•肿瘤复发伴随着代谢的异常增高，PET影像上表现为放射性示踪剂的增强信号。而放射性坏死代谢减低，PET上表现亦为低信号。•FDG-PET、11C蛋氨酸目前应用广泛，能发现肿瘤进展和治疗后影像学改变的差异。•FDG-PET敏感性：70.1%，特异性：64.8%PETMET-PET敏感性：79%，特异性：75%PET例1：马某某，术后11月11CPET，SUVmax:1.8例1：马某某，术后9月MRI放射性坏死例2：韩某某，术后10月PETPET肿瘤复发例2：王某某，术后19月PETPET肿瘤复发PET•缺点：•FDG-PET其敏感性和特异性较低，如炎症反应有可能也在FDG-PET上表现为高摄取。11C蛋氨酸被证实优于FDG，因其在正常脑组织摄取明显底下，且在炎症坏死组织并不明显摄取。但与其余影像新技术相比PET检查费用昂贵，且扫描时应用的放射性同位素会对人体有一定量的损害，使其应用价值受限。综合诊断例1：马某某诊断：放射性坏死患侧：Cho/NAA:0.799Cho/Cr:1.58对侧：Cho/NAA:0.822Cho/Cr:1.39术后9月术后11月例2：韩某某诊断：肿瘤复发对侧：Cho/NAA:0.611Cho/Cr:0.957患侧：Cho/NAA:2.53Cho/Cr:2.58术后10月术后14月例3：王某某诊断：放射性坏死患侧：Cho/NAA:1.91Cho/Cr:1.37对侧：Cho/NAA:0.50Cho/Cr:0.699术后22月术后29月•现在在临床诊断过程中，当怀疑出现PsP、RN、肿瘤复发时，由于各种成像方式均有不足，往往采用多种检测手段，根据结果进行综合分析，才能做出比较正确的诊断。LOGOTHANKS王某，2013年3月于我院行右额开颅肿瘤切除术，病理为：星形细胞瘤。术后放疗27次，未化疗。定期复查无异常。术后2年8个月复查MRI，示：右额、右放射冠、右内囊后肢异常信号。术后2年8个月MRS术后2年8个月MRS：正常部位术后2年8个月MRS：患侧PET葡萄糖SUVmax:6.3-9.011CSUVmax:3.5王某某术后2年8个月PET郭某某，2014年8月28日我院行左颞枕肿瘤切除术，病理示“胶质母细胞瘤”。术后放化疗。术后9月外院MRI发现异常信号。郭某某术后11月MRI郭某某术后11月rCBVPET郭某某术后9月PET赵某某，2013年12月19日行左额肿瘤切除术，病理少枝星形（WHOII）。术后放疗。化疗2疗程因白细胞减少停止。2014年10月突发四肢抽搐、口吐白沫，小便失禁等症状。术后10个月复查MRI，示：术区边缘肿瘤复发。术后10月FDG-PET，SUVmax:8.5-14.5赵某某术后10月MRS：病变部位赵某某术后10月MRS：正常部位术后13月MRI术后16月MRI术后10月MRI假性进展•PsP是一种与炎症、水肿和血管通透性的异常升高相关的亚急性治疗反应。而也有人认为PsP发生时由于放化疗相关的细胞毒性效应。PsP可出现在放化疗1个月后，通常是3~6个月，亦可以持续几个月。假性进展的患者多无明显的临床表现，部分患者可出现进展性的颅内压增高、认知功能障碍、癫痫等症状，这些症状在无特殊处理下，绝大多数可自行缓解或者稳定。•部分研究显示假性进展的发生和TMZ应用、Ki67的表达增加、MGMT甲基化有一定的关系。