便血一例病例讨论

便血一例病例讨论溃结？白塞氏？缺血性肠病？CaseReviews患者，男，59岁主诉：“脑出血”后45天，乏力、饮食差4天。现病史：患者于45天前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，无视物旋转，无耳鸣、耳聋，持续时间及发作次数不一，伴有反应迟钝，偶烦躁。曾在本院诊断为“脑出血、脑梗死、高血压病”，经“脱水降颅压、改善循环、脑保护及监测血压”等治疗，病情逐渐好转。出院后坚持服用“硝苯地平缓释片、替米沙坦片、吲达帕胺片、美托洛尔缓释片”等药物治疗，病情尚稳定。4天前患者腹泻后出现乏力、易跌倒、食欲下降、进食量减少，并急躁、易怒，未诉腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。未诊疗。为求系统诊疗，遂来本院。近4天以来，患者无发热，无胸痛、咳喘，未诉肢体麻木及抽搐。小便如常，曾大便失禁2次，夜眠尚可。有“高血压病”3年，最高收缩压达185mmHg，血压控制良好。既往史无特殊。个人史：吸烟30余年，现3-5支/天，偶饮酒。婚育史：已婚，25岁结婚，育有1子，配偶“糖尿病”史。家族史：母已故，家族中有“高血压病”史。家族否认遗传病史。体格检查T36.7℃P88次/分R22次/分BP92/52mmHg精神差，面色晦暗，心肺腹查体未见异常神经科查体：神志清，言语欠清晰，反应略迟钝，定向力完整。Babinski征（+），Chaddock征（+）辅助检查2016-03-09颅脑CT左额叶脑出血、脑内多发腔隙性梗塞。初步诊断多发性脑梗死脑出血（慢性期）高血压病（3级很高危）入院后相关化验（2016-04-22）相关化验（2016-04-22）相关化验（2016-04-22）化验结果分析化验结果提示大便常规白细胞+++，红细胞++，隐血阳性——脓血便？消化道出血血钾3.2mmol/L——电解质紊乱血尿素11.09mmol/L，肌酐172umol/L，尿酸712umol/L，胱抑素1.75mg/L，β2微球蛋白6.1mg/L——肾功能不全糖化血红蛋白6.2%，空腹血糖6.34mmol/L，2小时后血糖13.43mmol/L——2型糖尿病肾内科会诊：考虑慢性肾衰竭、前列腺增大建议加用尿毒清或肾衰宁、药用炭、前列舒通消化科会诊（2016-04-26）大便1-3次/天，水样便，可见血迹，伴腹痛，以左下腹为主，无发热。查体：腹软，左下腹压痛，无反跳痛。大便常规：白细胞+++个/lp，红细胞++个/lp，大便潜血（+）建议：复查血常规、大便常规、大便革兰氏染色、大便培养；完善腹部CT检查大蒜素2粒tid、复合乳酸菌2粒tid、复方谷氨酰胺颗粒1包tid复查化验结果（2016-04-28）复查化验结果（2016-04-28）复查化验结果分析血常规红细胞3.05*1012/L，血红蛋白88g/L，中性粒百分比82%——中度贫血，明显下降大便常规白细胞++个/LP，大便潜血（+）——不排除消化道出血血总蛋白49.75g/L，白蛋白28.20g/L——低蛋白血症血钾2.6mmol/L——报危急值肾功正常普外科会诊（2016.05.01）病史复习：近10年开始出现便血，为鲜红色，近1天为暗红色。查体：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾无叩击痛。直肠肛诊：肛门未见痔核脱出，直肠内未触及明显肿块，指套退出有血迹。建议：太宁栓1枚纳肛生理盐水100ml+凝血酶冻干粉2000u+云南白药胶囊1.0g消化道肿瘤标记物检查CT片（2016-05-02）CT片（2016-05-02）CT片（2016-05-02）CT片（2016-05-02）CT片（2016-05-02）CT片（2016-05-02）复查化验结果（2016.05.03）输血后复查化验结肠镜报告（2016.05.04）结肠镜检查发现：到达结肠脾区，充血水肿严重，糜烂溃疡渗血，无法继续进境，直肠炎症相对较轻讨论便血、贫血、结肠多发溃疡考虑：缺血性肠病（ischemiccolitis）？UC（ulcerativecolitis）？白塞病（Behet‘sdisease）？CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CT（2016-05-06）CTACTACTACTACTACTA多学科会诊（2016.05.07）溃疡性结肠炎可能性大不排除白塞氏病、缺血性肠病低脂流质饮食美沙拉嗪肠溶片0.5gtidpo0.9%NS10ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mgbidiv0.9%NS250ml+疏血通4mlivdrivpqd白蛋白10givdrivpqd积极抗感染、营养支持、营养神经、调节肠道菌群完善风湿免疫、多发性骨髓瘤指标、复查血常规复查化验（2016.05.07）治疗效果大便3-4次/天，为稀便，未见脓血，伴左下腹轻度疼痛感，无腹胀，无恶心、呕吐，无里急后重。复查血常规：血红蛋白95g/L，无明显下降风湿会诊追问病史：无反复口腔溃疡，无外阴溃疡，无皮疹，无关节痛及肿。血常规：白细胞6.50*109/L，血小板201*109/L，血沉66mm/h，CRP116.53mg/L结论：暂不考虑白塞氏病。消化科会诊（2016.05.11）症状在好转目前糖皮质激素应用5天后改为早40mg晚20mg；观察3天后稳定改为早40mg1周后根据病情调整美沙拉嗪、肠道菌群、谷氨酰胺等继续治疗。复查化验患者饮食量增加，无便血。复查血常规：HGB99g/L；白蛋白32.20g/L甲泼尼龙40mgivqd1周——地塞米松5mgivqd3天——泼尼松片30mgpo出院饮食、睡眠可大便已成型患者出院一月后大便基本正常，一般情况恢复良好，待结肠镜复查结果及CT复查结果。