促进术后康复的麻醉管理专家共识

促进术后康复的麻醉管理专家共识(2015)中国医师协会麻醉学医师分会促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分。ERAS要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。一、术前评估、优化与宣教（一）术前评估与优化为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔细交谈；（3）详细的麻醉前检查；（4）术前测试；（5）麻醉风险评估；（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；（7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。（1）对贫血的原因进行评估并进行相应治疗。当Hb降低至≤70g/L时输注红细胞，急诊抢救除外。手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应。这里指的其他干预，包括早期液体负荷冲击复苏等。对于具有低灌注证据的患者（如中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等），建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化。（2）为预防术后感染，推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素。抗生素应于切皮30min前输注完毕。（3）术前疼痛评估包括：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛管理计划。对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗（首选非阿片类镇痛药）、神经阻滞等。（4）凝血功能的优化患者可因使用抗凝血药（凝血酶抑制剂、ADP受体抑制剂、纤维蛋白溶解药）以及合并相关疾病（创伤、尿毒症、肝功能障碍）引起凝血功能障碍，可通过血浆制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀制品或血小板）、维生素K、人重组凝血因子Ⅷa预防相关的围术期急性出血。下肢深静脉血栓形成/肺动脉血栓栓塞症的原发性危险因素（遗传变异）和继发性危险因素（手术操作、活动限制、组织因子释放），可引起静脉损伤、静脉血流的停滞及血液高凝状态。物理及药物预防措施可以减少术后深静脉血栓形成的发生，如硬膜外镇痛联合/不联合药物预防治疗以及间歇充气加压装置可以降低下肢深静脉血栓形成发生率；对于有出血风险的患者应该权衡药物预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。另外间歇充气压力装置可能限制患者早期活动。否则可替代药物成为预防术后深静脉血栓形成的最重要手段。虽然，神经阻滞和普通肝素联合使用未增加相关并发症发生率，但有研究指出大剂量低分子肝素（LMWH）的联合使用可增加硬膜外血肿的风险。另外，谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d；当阿司匹林与其他NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LMWH、肝素合用时，出血风险增加，并且接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度以及患者发生血栓和出血的风险，需要多学科会诊选择优化治疗策略。口服华法林治疗的患者，一般需要在阻滞前4～5天停用，使INR降低至1.4以下；若INRl＞1.4但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1～2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常；对于合并房颤等血栓形成高危因素或者植入机械心脏瓣膜的患者，一般认为应该停用华法林并使用普通肝素或者LMWH进行过度抗凝治疗，再按照肝素和LMWH术前停药方法进行，同时监测INR和APPT。（二）术前宣教术前大部分患者存在悲观、焦虑等心理应激，会干扰相关医疗措施的顺利进行。麻醉科医生和护士在术前应对患者及其家属进行认真的宣教和辅导，这是ERAS得以顺利实施的首要步骤。宣讲的主要内容应该包括：（1）可能采用的麻醉方式；（2）麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案；（3）术后的镇痛策略；（4）康复各阶段可能出现的问题以及应对策略；（5）围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复。二、术前准备（一）麻醉前用药手术应激相关生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生。因此，需要采取一系列措施控制应激以及炎症反应。麻醉前用药的目的主要是为了控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。α2受体激动剂、β受体阻滞剂和NSAIDs是日益盛行的快通道麻醉的辅助药，具有增强麻醉和节俭镇痛药的作用，维持术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛，从而改善患者预后，有利于早期康复。麻醉前应用α2受体激动剂如右美托咪定可减少阿片类药物应用。术前给予β受体阻滞剂可减少术后并发症的发生，加速患者康复，但因其药理作用应用仍需谨慎。（1）择期手术患者如果进行β受体阻滞剂治疗，应术前至少2d（争取1周）起始，从小剂量开始，按血压、心率逐步上调剂量[围术期的目标心率为60～80次/min，同时收缩压＞100mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，术后应继续使用。（2）非心脏手术的患者围术期起始不常规进行β受体阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益-风险后，根据个体化原则作出临床决定。（3）冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如果尚未使用β受体阻滞剂，在择期血管手术前可根据血压和心率使用β受体阻滞剂，并注意剂量的调整。（4）因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用β受体阻滞剂的患者，围术期应该继续使用β受体阻滞剂。（5）不推荐术前短时间内不经剂量的调整而直接大剂量应用。推荐术前使用可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物，具有抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应，起到预防性镇痛的作用；同时，应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的NSAIDs药物。（二）术前禁食禁饮时间术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义。麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力，加速患者康复。因此推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物。术前过长时间禁食对患者不利。推荐无胃肠动力障碍患者应清液（含碳水化合物，不超过400ml）至术前2～3h，仍推荐术前6h起禁食固体食物。三、麻醉管理（一）麻醉方式1.局部麻醉术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，从而促进患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动。如采用蛛网膜下腔阻滞，局麻药和辅助药的选择非常重要，合理的药物选择可能缩短运动阻滞时间，促进康复进程。与传统的鞘内局麻药剂量相比，使用小剂量（3.5～7.0mg）的布比卡因或罗哌卡因，混合有效的阿片类镇痛药（例如不含防腐剂的芬太尼5～25μg或舒芬太尼5～10μg），可使运动功能快速恢复。辅助药如可乐定可有效替代鞘内阿片类药物，减少阿片类药物使用引起的不良反应，加速患者康复出院。硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一，其术后的获益是显而易见的，可有效的缓解疼痛，抑制手术应激。选用胸段硬膜外阻滞技术有利于保护肺功能，减轻心血管负荷，减少术后肠麻痹。胸段硬膜外阻滞可阻断交感神经、降低术后应激反应、改善预后而缩短住院时间。因此对于开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；然而对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡PCEA，替代用外组滞。与静脉注射阿片类药物为基础的镇痛效果相比，腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼痛，改善胃肠功能。切皮前使用硬膜外镇痛可减轻患者术后疼痛的程度、减少首次镇痛需求以及术后镇痛药物需求量。在快速康复外科，尤其是胸、腹部和血管外科手术，推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛。联合切口局部浸润麻醉，即沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，其临床疗效已被广泛证实，应该作为快通道麻醉技术重要组成部分。局部浸润麻醉可单独为一些浅表外科操作如腹股沟疝修补术、肛门直肠和乳腺手术、肩和膝关节镜检查术提供足够镇痛。局部浸润麻醉可减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物需求量以及阿片相关的不良反应，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐（PONV）发生，缩短住院时间。和全身麻醉相比，应用局部浸润麻醉的腹股沟疝修补术患者具有更好的疼痛控制，更低的镇痛药物需求量，更少的阿片类药物不良反应如尿潴留等。通过放置在筋膜和腹膜间的导管输入局部麻醉药的结直肠手术患者阿片类药物的需求量更少，住院时间更短。快通道外科中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静，可能为加速患者术后恢复，以及最小化麻醉相关不良反应提供新的可行技术。2.全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患者舒适度、防止术中知晓。静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择。与吸入麻醉药相比，丙泊酚可降低术后6h内PONV的发生率。麻醉维持中，吸入麻醉药地氟醚和七氟醚可缩短麻醉恢复时间及PACU停留时间，并减少相关费用。氧化亚氮由于具有麻醉和节俭镇痛药效应、药代动力学稳定、价格低廉，通常作为吸入麻醉药来使用。然而，氧化亚氮的应用会增加PONV的发生，在合并PONV危险因素的患者中不推荐使用。短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复。然而，术中应用瑞芬太尼会导致痛觉过敏、急性阿片耐受，增加术后镇痛药物的需求量。较长时间的术中应用短效阿片类药物可能引发以上并发症，而NMDA受体拮抗剂如氯胺酮和硫酸镁可预防急性阿片耐受的发生，选择性COX-2抑制剂及静脉应用利多卡因则可以调节阿片诱导的痛觉敏化。（如米库氯胺）和中效肌松药（如罗库溴铵和顺式阿曲库铵）均可用于短时间和长时间的快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管，减少麻醉恢复过程中肌松残留的发生。3．监测麻醉（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）MAC是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性。浅表的外科手术（非心脏）应用MAC，有利于术后快速恢复。腹股沟疝修补术、肛门直肠及手部的手术采用MAC可以减少术后疼痛的发生，并降低疼痛的严重程度，减少阿片类镇痛药物的需求量，减少PONV、便秘、尿潴留和其他阿片相关不良反应的发生。MAC通常包括使用利多卡因（2％）混合罗哌卡因（0.5％）或布比卡因（0.5％）浸润或者周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑（1～3mg）和静脉输注丙泊酚（25～100μg·kg-1·min-1）。静脉应用右美托咪定（0.5～1.0μg/kg）和氯胺酮（75～150μg/kg）代替阿片类药物芬太尼（0.5～1.0μg/kg）或瑞芬太尼（0.25～0.50μg/kg或0.025～0.050μg·kg-1·min-1）可作为MAC一部分，降低呼吸抑制发生率。然而过度镇静和缺乏警惕导致的呼吸抑制是MAC患者严重并发症的主要原因。因此，术中需保持警惕，确保上呼吸道通畅，防止呼吸系统并发症。（二）麻醉监测除了常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温之外，还应进行麻醉深度监测。术中全身麻醉深度的监测，可最大限度的预防术中知晓的发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复。麻醉维持中使用吸入麻醉药，应监测呼气末麻醉药浓度；以静脉麻醉为主时，采用BIS等监测麻醉深度。根据患者及手术需要增加相应的特殊监测。应注意的是，在保障患者生命安全的前提下，术中对患者尽量使用影响小的无创或微创监测措施。（三）液体管理液体管理是麻醉管理中的重要组成部分，直接关系到患者术中安全以及术后康复。低血容量可导致重要脏器低灌注，引起相关并发症；但补液过多会导致肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症。因此，麻醉科医生可根据容量监测指标如每搏量变异度（SVV）、动脉脉压变异度（PPV）等进行目标导向容量治疗，尽量避免术中、术后过