全球公共健康的研究和进展向所有人获取所有药品的方向

1全球公共健康的研究和进展:向所有人获取所有药品的方向进发SuerieMoon,YuanqiongHu,MichelLotrowska,MartinaCasenghi1李昭译校2A.背景介绍:在大约30年前的阿尔玛·阿塔会议（AlmaAtaconference）上，国际社会宣布了到2000年实现所有人健康的目标，如今该会议已经十分著名。十几年前世界贸易组织（WTO）的诞生加快了专利全球化，所有人都可以进行借助强有力的专利保护进行研发，这也是WTO承诺的利益之一。自从每一个WTO成员都宣布将以促进所有人获取药品的方式实施与贸易有关的知识产权协定（TRIPS）以来，六年过去了。今天，我们在通向这些重要目标的哪一阶段呢？不幸的是，目前仍有大约20亿人——相当于全球总人口的三分之一——不能获得必需的药品。其中一个重要的原因是药品价格过高，特别是一些因获得了专利权而以垄断性高价出售的药品。3另一个关键原因，是应对贫困人群高发疾病的健康工具（例如疫苗、药品和诊断方法）由于缺乏利润空间而无人研发。实际上，上述这两个问题息息相关，而且都归因于当前开发新健康工具的全球系统更关注商业利益而不是对人类健康负责的需要。就像1978年的阿尔玛·阿塔会议和2001年的多哈回合谈判一样，国际社会如今面临着重要的机遇和转折点，那就是“公共健康、创新和知识产权政府间工作组”（IGWG）的成立。这个工作组由世界卫生组织应成员国要求于2006年建立。4IPWG的成立并不是一个孤立的事件，它反映了各国政府和公民社会对当前鼓励研发、生产、传播新健康工具的机制已经无法满足发展中国家健康需要的失败日益关注。与国际医药人道主义援助组织无国界医生组织(MSF)共同工作的志愿者医生，正在致力于向MSF覆盖的八十多个发展中国家用有限的设备提供充足的医疗服务，因为他们缺乏所需的健康工具。需求驱动型的创新机制对于许多发展中国家的病人来说是个大问题。尽管感染和热带病仍是一些国家发病率和死亡率的主要原因，疾病的重担却已经随着时间发生了变化：对于包括中国在内的许多国家来说，非传染性的慢性病治疗问题成为了主要的挑战。因为MSF面临着日常医疗援助项目获取药品的危机，它已经在地方和国际层面上对这个问题进行了研究、分析和呼吁。这个危机自上世纪九十年代后期就开始令人痛楚地浮现，当时用风湿药剂实现有效治疗延长了发达国家感染艾滋病的人群的生命，但全世界HIV感染人数95％的人群身处发展中国家无法获得药品。道德谴责、持续的公众压力和政府行动最终导致了在一些专利尚未授权的发展中国家通过有活力的仿制药竞争实现药品降价，最终使原来每人每年超过1万美元的药品价格逐渐降到99美元，不到原价的1％。然而，这些进展之所以取得，是建立在WTO规则允许的宽限期之上的，也就是说一些关键国家可以制造或使用仿制药品；然而，从近期美国和欧盟针对泰国和巴西颁发艾滋病和心脏病药品强制许可事件的态度来看，这些机会却已经被极大限制，而且极有可能陷入倒退的境地。另一个重要的变化，就是提出了关于配置资源以开发新药应对所谓被忽略疾病的动议，这些疾病包括利什曼病或疟疾，它们主要影响着发展中国家。上述都是重要的进展，但如果不能解决当前研究开发体制的基础性问题，那么这些进步也存在着作为特例被历史湮灭的风险。本文将分析现有体制的缺点，审视若干建议的可选方案，并将之用于肺结核案例的分析，探讨在实际中什么样的制度可能更好。1作者单位：无国界医生组织“病者有其药”项目。2译者单位：国家知识产权局条法司。3GroHarlemBrundtland《核心药品：更好健康条件的25年》，载JAMA2002；288：3102。4世界健康联盟决议59.24。2B、现行体制的不足现行研发体制的缺点大致可以归为以下四个方面：高价格，不充分的研究，未充分运用工具，以及过度专利化带来的创新障碍。我们将在下面分别论述这四点。但是，首先考虑将这几个缺点联系在一起的普遍因素将非常有帮助，这个因素就是研发体制过于以市场为驱动，而不是以健康需要为驱动。当一种疾病主要影响购买力较低或者甚至没有购买力的人群时，市场将不会生产必要的应对该疾病的工具，因为无利可图；因此如果要取得足够的此类物品供应，政府干预就是必须的。在健康领域，我们注意到政府确实在国家层面上对支持医药研发起到有力的作用，例如在美国，政府的国家健康研究所（NIH）对医药研究投入每年投入约280亿美元，约占研发投入总量的50％。然而，当药品市场和对疾病理解变得越来越全球化，至今仍然没有措施可以保证在全球层面上对公共健康工具有足够的投资。我们将在下面第三节中论述应对这些问题的建议方案。1、高价格：现行的研发机制依赖于专利，而专利是政府为了激励发明新药而对制造和销售药品授予的有限时间的垄断权。一种被广泛认可的专利利益是权利人可以享有垄断价格，即在专利权有效期内索取市场可以承受的最高价格，而不管这个价格对于获取的影响如何。当专利产品是一种基础性的甚至救命的药品，专利利益往往带来难以承受的负担。为了解决高价格问题，一些国家已经推行了广泛覆盖的保险体系，帮助病人应对难以支付的高价格；其他政府则直接与药品生产商谈判，运用大批量购买的杠杆作用以较低价格购入，或者通过立法为国家收购或者特殊人群带来折扣价。例如，美国政府即通过法律要求药商以向该国出售过的最低价格向退伍老兵管理部门提供药品。然而，在许多资源匮乏的国家，没有高度覆盖的保险体系，政府几乎没有资源来谈判较低价格。没有仿制药竞争的可能性作为谈判筹码，除了药品捐赠和分阶价格政策（分阶价格政策，有时亦作差别定价或区别定价，是专利权持有人自愿提供的价格折扣。这种优惠通常是基于单边固定标准诸如人均GDP、疾病流行程度以及其他公司愿意涵盖的理由）这类慈善但不可靠的供给之外，政府几乎没有筹码来进行谈判。但是，递升价格并不是公平价格，即它并不必然带来对药品的公平获取，特别是对中等收入国家来说，仍然不能带来满意的获取价格。对于HIV/AIDS药品来说这种弊端尤为明显，这意味着其他核心专利药品仍将继续以非常高的价格销售。例如，Novartis公司因Glivec这种药物而占据了大部分癌症药品市场，但它并不对该药品提供递升价格：该药在巴西的销售价格大约是在美国的两倍。如上所述，艾滋病药品的高价格问题引起了国际社会的广泛呼吁，因为价格、治疗有效性和需求差距之间的鸿沟。当国际社会接受了发展中国家在获取核心药品的过程中有权利也有责任忽略专利权时，一个重要的先例就此确立。由此，许多政府已经获取了在发达国家拥有专利权的仿制艾滋病药品，这带来了仿制药生产商之间的激烈竞争和药品价格的剧烈下滑。但是，这个进步因为第一代艾滋病药品而受到很大限制。许多其他药品价格仍然高得难以企及。例如，由于专利权限制了第二代艾滋病药品在印度的生产，从而导致药品制造商更少，竞争更不充分，同时也带来需求的减少。二线新药品平均是基于原有药品的一线药品价格的3至15倍。下文第一章来自MSF在南非的艾滋病治疗项目，该章将显示而现药品价格的预算：如果该项目中仅有10％的病人需要二线治疗，那么他们的治疗费用将占项目总药品预算的60％。另一个例证是用于治疗一种白血病的商标为Glivex的癌症药品。在中国，Glivec在私营机构的售价为25500元人民币/月，而在印度同类仿制药品售价仅为2150元人民币，不到中国药品价格的十分之一。然而，由于Glivec在中国有专利权，仿制药未经政府授权不能进行合法出售。许多治疗其他中国流行疾病诸如糖尿病、心脏病和癌症的新药，都同样有着超出普通市民购买力的高定价。药品高价格的问题非常广泛，如果不进行制度性重大改革还将持续下去。3表1：MSF在南非的艾滋病项目中，二线艾滋病药品的预算2、不充分的研究：现行研发体制的第二大失败之处在于，它未能带来应对公共健康需求的充分研究。目前，它的新产品研究和开发仍是市场导向性而非健康需求优先。在占据了全球药品市场90％以上份额的富裕国家，市场将人类健康需求转换成了研究开发的经济刺激。然而，如果市场较小，则不能产生足够的刺激；这种情况可能出现在影响较少人群的疾病方面，也就是常说的“孤稀”疾病，或者发生在影响数以十亿计的广泛人群的疾病（例如肺结核），当大多数罹患者因贫穷而无法构成吸引研发投入的市场，即构成常说的“被忽略”疾病。令人担忧的数字是：在1975至1999年市场上出现的1393种新化学药品中，只有13种针对热带病，3种针对肺结核，大约只占总数量的1％。5从另一个方面看，每年因肺结核导致不能自理的人数为1000万，而在过去的四分之一个世纪中只有一种新药为此开发；与之对照的是，每1000万例因心血管病导致不能自理者，对应的是12种新药。6在过去的五年中，已经形成了一些新的被称为产品开发伙伴（PDPs）的公共－私营实体以解决这些问题，包括“疟疾风险用药（MedicinesforMalariaVenture）”、“全球肺结核药品研发联盟（GlobalAllianceforTBDrugDevelopment）”以及“被忽略疾病的应对药品动议（DrugsforNeglectedDiseasesInitiative）”。这些PDPs已经吸引了当前研发机制未能获取的新资源和投资进行工具开发。但是，有几个关键原因导致他们并不是独立的解决之道：首先，每一个PDPs都着眼于某种特定疾病；其次，他们依赖于慈善基金的脆弱维系（主要来自比尔和梅林达盖茨基金BillandMelindaGatesFoundation），政府捐赠资金，以及制药业的慈善捐助。不仅于此，他们可能不足以达到取得成果所需的规模，从下面我们将要讨论的肺结核案例即可看出这一点。最后，他们并不能帮助解决影响全球的疾病治疗药品高价格问题，例如糖尿病或者多种的癌症。因此，认识到这些实体是重要新进展的同时，如果将它们视为可以独立解决现形研发机制缺点的契机，则将是一种短视的观点。3、未充分运用工具：第三大主要缺点，是即使发展中国家需要的健康工具已经被开发出来（通常是因为在较富裕国家有市场），它们在配套资源贫乏或者技术配置较低的情况下也通常得5P.Trouiller,P.Olliaro,E.Torreele,J.Orbinski,R.Laing,N.Ford.著《针对被忽略疾病的药物开发：关于不完善的市场和公共健康政策失败》，载《柳叶刀》第359卷，9324期，2188～2194页。6同上。6,000patients(10100%on2ndline)60%($1,000,000)10%(600patients)0%20%40%60%80%100%%patients%budget4不到使用。例如，需要冷藏的药品很难在没有可靠电力设施的地区使用；用于监控治疗HIV阳性患者的滤过性毒菌引导实验需要非常昂贵的机器设备、熟练的技术操作者和可靠的基础设施。治疗艾滋病的儿童配方药品通常也不并存在，因为富裕国家并没有儿童患艾滋病。发达国家和发展中国家在医疗基础设施上的天壤之别，导致主要针对OECD市场研发的工具可能极难适用于有着很强乃至更强健康需求的贫穷边远的世界。现行的研究开发体制并不能激励开发能够较便捷地使用于缺乏设施资源地区的工具。4、过度专利化带来的创新障碍：最后，现行研究开发制度非常依赖于私有化的知识，从某种角度来看，这将减缓创新进程而不是加快。专利制度因允许发明人通过垄断价格获取利益，同时也导致获取障碍（如上面所讨论），同时通过对今日知识的获取限制，换取对未来知识创造的激励。然而，当知识变得过于私有化之后，潜在的发明人利用这些知识研究新产品的过程将变得困难，导致“反常规的悲剧”，即没有人能够有效利用现有知识，因为太多人对它要求了排他性权利。7例如，简化艾滋病治疗的关键性创新之一是关于固定剂量组合的发明创造，这种新的技术方案是将三种药品合成为一片药，可以加强患者忠实度——这对治疗效果来说至关重要，并推迟了滤过性毒菌抗体的出现。一家印度仿制药公司能够开发这一广受需求的健康工具，因为这三种药品并没有在印度取得专利权；与之相对照的是，这种组合在美国和欧洲就很难得以