全球哮喘防治的创议(GINA方案)

全球哮喘防治的创议（GINA方案）一、背景全球哮喘发病率呈现逐渐上升的趋势，澳大利亚、瑞典、美国以及中国的研究，都显示随着现代化进程的不断进展，哮喘的患病呈逐渐上升的趋势。其中发达国家儿童哮喘的患病，高于发展中国家，沿海地区高于内陆地区，城市的儿童哮喘患病率高于乡村。2000年，我国进行了儿童哮喘率的调查，显示在全国各大城市中，重庆的儿童哮喘患病率最高，为3.34%，而患病率最低的是我国的拉萨，仅为0.52%。全球哮喘防治的创议，也就是GINA方案，为我们给出了一个全球哮喘的预防与治疗的指导。GINA方案，是在全球范围内，治疗哮喘的一个纲领性的文件，每两年都会有更新。我国儿童支气管哮喘防治常规由全国中华医学会儿科分会呼吸医学组及中华儿科杂志编辑委员会编辑发行，在2004年，也进行了第二次的修整。二、儿童哮喘的诊断与治疗name=02id=02（一）哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。（二）病因哮喘的本质是一种慢性非特异性(过敏)炎症，炎症使气道呈现高反应状态（即呼吸道对各种理化及生物刺激因子表现出超乎寻常的敏感及强烈的反应），并在一定促发因素的作用下，引起易感者气道痉挛即哮喘发作。有过敏体质的人接触抗原后，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应，这是气道慢性非特异性(过敏)炎症的结果是气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增中、粘液纤毛清除功能障碍，加上管腔内粘液栓阻塞是哮喘发作的重要机制。（三）哮喘发作的危险因素1.易患因素每个人会有不同的体质，特应性的体质，也就是过敏体质的人是哮喘发作的易患因素。2.致病因素（1）室内致敏原室内螨动物过敏原蟑螂过敏原真菌（2）室外致敏原花粉真菌（3）职业致敏如有人，因职业关系，吸入某种化学物质会刺激，诱发哮喘发作。3.诱发因素（1）呼吸道感染（2）饮食（3）空气污染户外污染户内污染（4）吸烟被动吸烟主动吸烟（四）诊断标准（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘。1.支气管舒张试验：（1）速效β2受体激动剂溶液或气雾剂（2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性2.注意事项一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的。如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。孩子如果因喘息就诊,应该询问其病史,喘息发作的次数以及频繁程度。如果喘息发作大于3次，就要考虑诊断哮喘。如果频繁喘息发作，一定要进行哮喘控制药物的干预治疗。3.肺功能肺功能包括以下几个种类：（1）常规肺功能也叫流速容量环的测定。（2）支气管舒张试验它是在肺功能不正常的患者，给于吸入扩张气道的药以后，15到30分钟，观察肺功能改善的情况。（3）支气管激发试验它是指肺功能正常的患者，给予支气管一个刺激，来观察刺激药物使用以后，肺功能出现，不降低的反应。（4）强力振荡气道阻力测定它是不需要气道的配合，来测定气道的阻力，这个应该用在3岁以上的患者。（5）潮气容量环潮气容量环就是在平静呼吸的情况下来测定容量环，这个是比较适合更小一些年龄的儿童，比如说几个月以上。图1就是用力呼气的流速容量环检测肺功能。哮喘的患者，他的一秒钟用力呼气容积是下降的，而他的肺活量一般来讲，降低并不明显，这个时候我们就说他出现了阻塞性的通气功能障碍。图1潮气容量环检测肺功能（五）鉴别诊断我们要注意鉴别诊断的主要有以下几种疾病：1.气管异物2.结核如肺结核或者支气管内膜结核。3.扁桃体、腺样体肥大扁桃体下体的肥大，也会引起憋气，或者是打鼾以及呼吸不畅。4.先天性气管、支气管发育异常如先天性气道、支气管狭窄，使病人有时候也会出现肺内的喘鸣音。5.胃食道返流胃食道返流的病人，由于胃食道返流物的刺激，有时候也会出现反复的咳嗽和喘息。（六）特殊检查手段包括：CT、纤支镜、呼吸睡眠监测、24小时食道PH值监测。下图是一名1.8岁的孩子的CT结果，他持续性的喘息三个月，可以看到一个肺部有通气过度和通气不良混合存在的，我们叫轮辐症，或者叫马赛克症的CT表现，这个病人，就是闭塞性毛细支气管炎。图2一名1.8岁患儿CT检查图像（七）哮喘的治疗现在公认的哮喘治疗需要将哮喘进行分级（表1），分为哮喘控制、部分控制、未控制。有6个临床特征来进行哮喘的分级，日间症状，有没有活动受限，有没有夜间症状，需不需要使用缓解急救药物，肺功能是否正常，有没有急性的哮喘发作。当在哮喘控制的情况下，是没有日间症状，或者每周小于等于2次日间症状，活动没有受限，没有夜间憋醒，没有急性缓解药物，肺功能正常，没有急性加重。哮喘部分控制，是在1周内有以上任何一项异常。比如每周大于2次的日间症状，或者有活动受限，或者有夜间憋醒，或者每周需要2次缓解药物，或者肺功能是小于80%的预计值，或者个人最佳值。或者1年以内有1次以上的急性哮喘发作。哮喘未控制是任何一周内有3项以上的部分控制的特征。前面5项特征之中，有3项以上的特征，就是未控制。或者在1周之内有急性加重，也叫哮喘未控制。表1哮喘控制的分级我们按照哮喘的控制的水平，给予哮喘一个对应的治疗（图3），比如我们认为他是哮喘未控制，就会给予升级治疗，使他达到哮喘控制。如果我们要是认为哮喘部分控制，也要升级治疗，来达到并且维持哮喘的控制，如果有急性发作，我们就要给予急性发作的对症的治疗。如果这个病人哮喘控制良好3到6个月，我们就会给予一个降级的治疗，使他的哮喘的用药，逐渐的减少。一般的，在哮喘未控制或者是哮喘部分控制的病人，我们的起始治疗一般会选择在中级左右的治疗药物。如图所示，哮喘的控制可以分为五步。一般的，我们会选择在哮喘第三步左右的治疗，作为起始治疗。第三步的治疗就是选择低剂量的吸入激素加长效β2-激动剂，或者选择中或大剂量的吸入激素，或者选择低剂量的吸入激素加白三烯受体拮抗剂，或者选择低剂量的吸入激素加缓释茶碱。如果病情好转，或者患者病情比较轻微，我们会用第二步的治疗方案，就是单纯的使用低剂量吸入糖皮质激素，或者单纯使用白三烯受体拮抗剂，如果患者的中等剂量的哮喘治疗效果仍不好，我们会选择第四步的治疗，也就是中重度病人的治疗方案，就是说在中等剂量的药物的基础上，再加入用一种或者多种治疗。比如说把吸入激素的剂量加大，同时还加用长效β2-激动剂，或者单加一个白三烯受体拮抗剂，或者单加一个缓释茶碱。如果效果还不好的话，我们会选择口服的激素，或者抗IgE治疗。如果病人很轻微，我们可能就会选择按需使用β2-激动剂的这个治疗方案。那么不要忘记，在所有的哮喘治疗的步骤中，要加强对哮喘的教育以及加强环境的控制。图4哮喘的药物治疗三、过敏性鼻炎与哮喘过敏性鼻炎和哮喘是两种相关性非常强的疾病，有80%的哮喘病人都会合并过敏性鼻炎（图5），而给予过敏性鼻炎非常有效的治疗，对哮喘的治疗也会起到一个很好的效果。所以我们在治疗哮喘的同时，也一定要加强过敏性鼻炎的治疗。GINA方案同等重要的是另一个关于过敏性鼻炎治疗方案，因为过敏性鼻炎对哮喘也是有影响的，所以世界卫生组织也编写了过敏性鼻炎的治疗方案，来帮助控制过敏性鼻炎。图580%的哮喘病人都会合并过敏性鼻炎