全真模考班测试卷八

全真模考班测试卷八第一考站：病史采集题病史摘要：男性，75岁，咳粉红色泡沫样痰2小时。既往高血压病史30年。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。时间：准备3分钟，答题10分钟。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性左心衰竭评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史（8分）（助理医师答出其中3项得8分）（1）病因：高血压病的程度及治疗情况1分（2）诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分（3）呼吸困难的特点，与呼吸、体位、活动的关系1分（4）咯血痰的具体性状及量2分（5）伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血2分（6）大便、饮食、睡眠、体重1分相关解析：左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。1.症状（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。（3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。（4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。2.体征除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面：（1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。（2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。（3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约1／4的左心衰竭患者发生胸水。2.请询问患者的诊疗经过？（2分）（1）是否到医院看过，作过哪些检查1分（2）治疗用药情况1分相关解析：心力衰竭实验室和辅助检查：（一）实验室检查1.常规化验检查：有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗：①末梢血液检查：贫血为心衰加重因素，WBC增加及核左移提示感染，为心衰常见诱因；②尿常规及肾功能：有助于与肾脏疾病所致的呼吸困难和肾病性水肿的鉴别；③水电解质紊乱及酸碱平衡的检测：低钾、低钠血症及代谢性酸中毒等是难治性心衰的诱因；④肝功能：有助于与门脉性肝硬化所致的非心源性水肿的鉴别；⑤甲状腺功能：甲状腺功能亢进与减退是心衰的病因和诱发加重因素；⑥脑钠素：血浆脑钠素与左室功能不全的程度呈正相关，可作为心衰严重程度的判定指标。BNP100pg/ml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难敏感性和特异性高的指标。但不能区别收缩与舒张功能不全，其临床应用需深入研究。2.心电图检查心衰本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，如提示心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血从而有助于各类心脏病的诊断；确定心肌梗死的部位，对心律失常作出正确诊断，为治疗提供依据。Vlptf是反映左心功能减退的指标，若Vlptf＜-0.03mm／sec，提示左房负荷过重，或有早期左心衰竭。3.二维超声及多普勒超声检查心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄和关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）；区别收缩功能不全和舒张功能不全；LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。舒张功能减退时，EF斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度）降低，左室快速充盈期（RFP）缩短和缓慢充盈期（SFP）延长，舒张晚期与早期流速峰值之比（即A／E）增大，LVEF正常。4.核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影可准确测定左室容量，LVEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。5.X线检查（二）有创性血流动力学监测（二）请询问患者其它相关病史的情况？（3分）1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分第一考站病例分析病史摘要：患者，女性，45岁，右胸外伤3小时。患者3小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送来医院。查体：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP130／90mmHg。神志清，步行入诊室，面部无青紫，气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，皮下无明显气肿，右胸壁4—5肋前局部肿胀，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常。腹软无压痛。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）请根据前述的病史，写出诊断？（4分）（助理医师答出其中1项得4分）1.闭合性胸部损伤2分2.右侧第4、5肋骨骨折2分（二）请写出诊断依据？（4分）1.右胸有外伤史1分2.右胸4、5前肋有压痛、肿胀。1分3.挤压右胸前后，局部疼痛加重且有骨擦音2分二、请写相关的鉴别诊断内容？（4分）1.血气胸2.5分2.右胸壁挫伤1.55分三、对该患者要考虑哪些进一步检查？（5分）（助理医师答出其中1项得5分）1.胸X线摄片（正侧位）2.5分2.胸部CT2.5分四、请描述治疗原则？（3分）（助理医师答出其中1项得3分）1.止痛1分2.局部制动2分第一考站病例分析病史摘要：患者，男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难5年，明显加重伴下肢水肿1个月。5年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢水肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次／分，BP160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻3／6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（－），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。实验室检查：血常规Hb129g／L，WBC6.7×109／L，尿蛋白（±），比重1.016，镜检（－），BUN7.0mmoL／L，Cr113μmol／L，肝功能ALT56U／L，TBi119.6μmol／L。要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）请根据病史摘要写出诊断？（4分）1.高血压性心脏病心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级2分2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）1分3.肺部感染1分（二）请写出诊断依据？（4分）1.高血压性心脏病高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2分2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170／100mmHg）；现在BP160／100mmHg；心功能Ⅳ级1分3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音1分二、请写出鉴别诊断的内容？（5分）1.冠心病2分2.扩张性心肌病2分3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全1分相关解析：扩张性心肌病：本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30～50岁为多见，家族遗传性扩张型心肌病发病年龄更早。扩张型心肌病的病程可分为三个阶段：①无症状期，体检可以正常，X线检查心脏可以轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心动图测量左心室舒张末期内径为5～6.5cm，射血分数在40%～50%之间。②有症状期，主要有极度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左心室舒张末期内径为6.5～7.5cm，射血分数在20%～40%之间。③病情晚期，肝肿大，水肿，腹水等充血性心力衰竭的表现，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重短期内死亡。多数患者合并有各种心律失常，部分患者发生血栓栓塞（18%）或猝死（30%）。主要体征为心脏扩大，奔马律，肺循环和体循环淤血征。慢性二尖瓣关闭不全:（一）症状1.慢性二尖瓣关闭不全：病人症状取决于反流严重程度、病情进展速度、肺动脉压及是否伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变。在左心衰竭发生之前症状常不明显。轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流导致心排血量低下引起倦怠、乏力是最常见的症状，肺淤血症状如呼吸困难等出现较晚。（1）风心病：首次风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间期常超过20年，一旦出现明显症状时，多已有不可逆的左室功能不全。急性肺水肿、咯血和体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。（2）二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全较轻，多数无症状，或仅有心悸、乏力、体位性昏厥等症状；严重二尖瓣反流晚期出现左心衰竭。2.急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流可有轻微劳力后呼吸困难。严重急性二尖瓣反流可很快出现急性左心衰竭，甚至急性肺水肿或心源性休克。（二）体征1.慢性二尖瓣关闭不全（1）心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。（2）心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S2分裂，吸气时明显；严重反流心尖区可闻及S3，卧位时易听到；