保乳术及前哨淋巴结活检

乳腺癌治疗之保乳术保乳术及SLNB的应用目录一、保乳术1、适应症2、禁忌症3、手术范围4、切口选择5、术后放疗6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略7、保乳术后美容效果的评价8、保乳术后局部复发的处理二、SLNB1、适应症、禁忌症2、示踪剂及其使用3、SLN不同转移类型的处理一、保乳术1、适应症患者有保乳意愿临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。2、禁忌症保乳治疗的绝对禁忌证：⑴同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。⑵病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。⑷患者拒绝行保留乳房手术。⑸炎性乳腺癌。保乳治疗的相对禁忌证：⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。⑵肿瘤直径5cm者。⑶靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。⑷广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。3、手术范围局部广泛切除：肿瘤肿瘤周围1-2cm组织肿瘤深部胸大肌筋膜（注:活检穿刺针道、活检残腔、活检切口皮肤瘢痕应包括在切除范围内，残腔放置钛夹）淋巴结：前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫4、切口选择乳腺、腋窝各取一个切口，若肿瘤位于乳腺尾部，则可采用一个切口腋窝淋巴结清扫切口：平行于腋褶线下2cm，弧形切口，前端不超过胸大肌外侧缘，后端不超过背阔肌前缘，长5~6cm腋窝淋巴结清扫范围：I水平、II水平。要求清扫数目10个以上5、术后放疗原则上所有保乳患者都具有放疗适应症。（除了70岁以上、病理I期、激素受体阳性、切缘阴性）6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略影响美观度的组织上限是乳房总体积的10%肿瘤位于乳房内侧，则不能超过5%肿瘤位于乳房外侧，则不能超过15%a.倒T形乳房成型术（适用于体积较大、较为下垂的乳房，当肿瘤位于乳房下方时更合适）b.J形乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房下方）c.环乳晕乳房成形术（适用肿瘤位于乳晕周围）d.下蒂法乳房成形术（适用于肿瘤位于乳房上方环乳晕或中央深部）e.外侧乳房成形术（普遍应用的保乳手术，也可用于新辅助治疗后的局部广泛切除）f.Omega成形术（适用于乳房较大且下垂）g.乳房下皱褶成形术（适用于乳头与乳房下褶皱距离较长的患者）h.内侧乳房成形术i.乳房中央的肿瘤保乳成形术首选全乳切除联合即刻乳房重建，也有一些同行推崇切除乳头-乳晕复合体的保乳术，一般有3种方法。①乳头-乳晕较小，沿乳晕做圆形切口，将乳头-乳晕、下方腺体一并切除，然后皮内连续缝合切口。②乳晕范围较大，可做横梭形切口，缝合后形成一横向的手术疤痕。③乳房较大且下垂的患者，可采取倒T形乳房成型术或Grosotti皮瓣法。j.对称性手术k.保乳术后乳房缺损的修复背阔肌肌皮瓣修复胸背动脉穿支皮瓣7、保乳术后美容效果的评价很好：患侧乳腺外形与对侧相同。好：患侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显。一般：患侧与对侧有明显不同，但无严重畸形。差：患侧乳腺有严重畸形。8、保乳术后局部复发的处理局部复发的两种形式：一：病变未被手术或放疗清除导致的真性复发二：新原发灶，即出现了组织学类型或肿瘤部位不同于第一原发癌2011年版NCCN指南要求：对初始行肿块切除+放疗的局部复发者，施行全乳切除+腋窝淋巴结分期，然后根据其分子分型及复发风险等级制定全身治疗方案。保乳术术后局部复发，是否可行二次保乳术治疗尚存争议。补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗，但如腋窝淋巴结有转移，而既往未行区域淋巴结照射的患者需要补充锁骨上、下淋巴结的照射。首次手术未行ALND，或仅行SLNB，在补救性乳房切除的同时可行I、II组ALND。（也可再行SLNB，若阴性，无需行ALND）二、前哨淋巴结活检1、适应症、禁忌症2、示踪剂及其使用蓝染料核素示踪剂使用：蓝染料术前10-15分钟注射于肿瘤表面皮肤或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内3、SLN不同转移类型的处理宏转移：淋巴结内存在一个以上＞2mm肿瘤病灶。StGallen共识：T1-2、腋窝淋巴结阴性但病理1-2枚前哨淋巴结宏转移，但会接受进一步辅助全乳放疗及全身治疗的保乳患者可免除ALND中国专家：对所有宏转移的患者仍采用ALND微转移：肿瘤病灶最大径0.2mm，但≤2.0mm或单张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇200个细胞。单个SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时，可不行ALND。多个SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时，中国专家建议行ALND。仅行全乳切除无放疗时的微转移，腋窝处理原则同宏转移ITC：单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞，淋巴结不同纵横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应：可以通过常规组织学或IHC检出。不推荐行ALND。SLN阴性：不需行ALND。