全身麻醉的临床应用

全身麻醉Anesthetic经呼吸道或静脉，肌肉进入血液，脑组织，抑制CNS，表现为神志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和肌肉松弛的方法称之全麻。A、全身麻醉药Inhalativeanesthetic经呼吸道→肺泡→血液→脑组织内作用的药物。药物。Induce、maintainanesthesiaMAC(minimumAlveoliconcentration)50%志愿者和动物在下吸麻醉药和O2混合气体15分钟对切皮和钳夹尾部时产生的运动性逃避反应的最低肺泡浓度。MAC是衡量麻醉浓度的可靠指标，临床麻醉深度为1.3MAC。B、影响因素：FA和FA/FI决定于麻醉药的输送和肺循环摄取速度。a.通气效应B/gas大者，通气量大对FA/FI影响明显。b.浓度效应：FI→FA→“浓度效应”。c.Cardiooutput（CO）：V恒定时，CO增加，肺血流增加，被B摄取并移走An也增加，结果FA上升减慢。还与B/gas有关，B/gas越大，Alivoli药物浓度降低也越明显。d.B/gascoe：An气体与B达到平衡状态时，单位容积血液中该气体溶解量。B/gascoe高→摄取多→FA上升慢→Induce长，Recovery慢。吸入麻醉药的可控性与B/gascoe呈反比关系。e.FA-VD：FA-V越大肺泡摄药量越多。诱导早期混合静脉血麻醉药为零，FA-V大，促进B对药物的摄取；MaintinedFA-V减低，趋向饱和状态。代谢和毒性大部分以原形经肺泡排出，少量经肝、肾排出。体内代谢率越少，毒性越低。HolathaneEnfluraneSeveofluraneIsofluraneDifluraneNitrousoxide三氟乙酸易与Pr.+pylo肽+A.A结合------肝毒性F-（无机氟）50umol/l50～100umol/l→可能100umol/l→确定四种静脉麻醉药物的临床应用(见附表)吸入性麻醉药物的临床应用(见附表)IVASodiumpentothalKetamineCNS催眠抑制轻、镇痛强CO下降++、SVR↓BP↑HR↑SVR↑BP↓RS+、痉挛（喉、支气管）抑制、暂停、解痉Clinicaluseinduce、BalanceanInducemaintainBasalDosage(mg/Kg)4～6iv1～2iv5～8(im)起效时间6０sec.30～60s5~8min副作用喉痉挛、PH11.0IOP、IGP、ICP↑幻觉、恶梦、一过性失明消除率(ml/(Kg/min))3.416～18清除半衰期(h)11.61～2IVAPropofelEtomidateCNS催眠、镇静、无镇痛催眠COC.O+++、BP下降CO+、SVR下降轻心率减慢RS抑制、暂停无抑制ClinicaluseInduced、maintainedInducedBolusDosage(mg/Kg)1.5～2(iv)0.30.4(iv)起效时间20～40s3～5min副作用循环、呼吸抑制肌震颤（43%）静脉炎抑制皮质功能消除率(ml/(Kg./min))30～6010～20清除半衰期(h)0.5～1.52～5药物理化因素循环系统肝Ether燃爆刺激性强60mg/dL轻度改变遇光、热易分解致死量150m/dLHolathane甜味CO、VO2、SVR↓holathaneHR↓、与Adrnalinehepatitis合用、心律失常2%HypoximiaEnflurane有刺激抑制正性肌力,CO、EnfluraneVO2↓SVR轻度↓hepatitis扩张、BP↓、HR↑2～5%Isoflurane+较轻、CO较少、SVR轻扩0.2%未报道扩张冠脉血流Sevenflurane无刺激性与Isoflurane基本相同有机氟2.89_+1.5%Diflurane同上HR、BP、CO0.02%、无肝毒性影响较小N2O60:40(N2O:O2)直接轻度抑制全部原形排出弥散性缺氧对HR、BP、CO无明显影响药物肾呼吸肌松MAC(Volume%)Ether肾毒性+~+++++++1.92Holathane肾损害者慎用+++0.74、0.75、0.76（加州大学资料）Enflurane+，雷米封治疗者+++++1.68肥胖者F-上升Isoflurane—+++1.15～1.5SevenfluraneF-20~30umol/L+++++2.0Diflurane无++6.0~7.25电加热N2O—+—103~105MusclerelaxantsGriffithandJohnson1942年首次应用于临床麻醉，主要作用解决麻醉过深病人付出的生理代价。采用浅麻醉+肌松，但禁忌代替麻醉的做法。肌松剂主要作用于神经突触结合部，干扰神经冲动的传递。Depolarizingmusclerelaxantsscoline:a.使突触后膜呈持续去极化状态；b.第一次注药→肌松前有肌颤；c.胆碱脂酶抑制药没有拮抗作用，同时增强肌松效能。Nodepolarizingmusclerelaxants:TDCa.部位在N-M处，占据突触后膜上的Ach受体；b.神经兴奋时突触前膜释放Ach量并未减少，但无N-M效应（收缩）c.肌松发生前无肌颤。d.能被胆碱脂酶抑制药所拮抗。麻醉机基本结构和应用AnesthesiamachineA.AirsourceO2蓝色N2O灰色快速充氧(Flushoxygen)B.Vaporizer:调控输出（释放）MACvolume%温度-补偿型流量Vaporizer，挥发器专用。C.BreathingcirclesystemO2CO2术中病人排出体外An气体ana.openingoftheEther开放式（滴醚）b.semi-openingmode重复吸入CO21%容积c.Closedmode（紧闭循环）吸入和呼出气体完全受麻醉器械的控制。有CO2吸收装置。麻醉呼吸器EndotrachealIntubations目的：保持呼吸道通畅CMVInhalativegeneralanesthesiaMethods经口腔明视插管呼吸停止时或surface-anesthesia进行。见解剖步骤和操作（见胶片）经鼻腔盲插：a.自主呼吸+气流强；b.surfaceblock和环甲膜给药；c.选择合适气管导管；d.气流明显+气囊随呼吸张合；e.插管歧路→退出重插。插管并发症：a.组织损伤；b.喉、支气痉挛和心律失常c.呼吸阻力大→喉水肿，慢性肉芽肿。d.误入一侧支气管内→肺不张。InduceofgeneralanesthesiaOpeningInduce；MaskInhalativeInduce；CruselyInduce；(IntravenousInduce)MainteinofgeneralanesthesiaInhalativemaintainTotalIntravenousanesthesia(TIVA)combined(balanced)anesthesiaIntravenous-InhalativeanesthesiaInhalative-Intravenousanesthesia全身麻醉深度判断：Ⅰ期：analegsiastageⅡ期：ferry-controlledstageⅢ期：operative-anesthesiologystage1级：RR快，眼球活动→肌肉不松；2级：RR慢，眼球活动固定→肌松；3级：腹式胸式瞳孔散大，BP↓，肌松显著。4级：抽泣式呼吸，BPⅣ期延髓麻醉期162年后的今天，Guedel总结的乙醚麻醉分期分级与MAC、BIS浓度相互借鉴，对循环抑制程度的观察仍具有深刻的意义。全麻并发症及其处理A.反流和误吸产科和小儿麻醉尤其应重视.Mendelson’ssyndromeSilickeMethod→饱胃的病人.Silenceinspiratory→沉寂性返流.B.呼吸道梗阻Airwayobstruction舌后坠→口咽通气道喉痉挛环甲膜穿刺。支气管痉挛加深麻醉肌松。Aminoplylline0.25gi.v.C.HypoventilationHypoximia→PaO260mmHgHypercarbanprria→PaCO250mmHg麻醉药、肌松剂，肝肾功能不全、疼痛、胸、腹手术后胸、腹带外固定。D.HypoxemiaFiO220%SpO290%PaO260mmHg;FiO2100%PaO290mmHg.a.麻醉机故障b.弥散性缺O2，停Nitrousoxide吸入10～15minO2c.肺不张→PEEP。d.肺误吸→CPAP。e.肺水肿。E.Hypotensiona.病人因素（ASA分级）。b.麻醉因数（体液的管理）。c.手术因素（手术的分级）。F.Hypertension:a.并发症：甲亢，高血压，嗜絡细胞瘤;b.手术、麻醉.c.Hypercarbanpniad.drugs:pancurium、KetamineG.心律失常：a.迷走神经兴奋→眼心、胆心反射；b.房早→偶发，无需特殊处理；频发者AF→西地兰.c.浅麻醉加深到1.3MACHypercarbanpnia→Ventilation室早（多源、多发）Xylocaine1～1.5mg/kgiv.+1~4mg/min.maintaine.FibrillationofventriclardefibrillationH.高热，抽搐和惊厥，小儿多见。MHS42℃使用HalothaneScoline容易诱发，白种人发生率较高。黄种人及亚裔人罕见。一旦发生，坦屈烙林有效。