呼吸科肺部查体

1北京大学第三医院呼吸科韩翔胸部检查2授课内容叩诊检查方法正常及异常体征的识别常见体征的临床意义听诊检查方法正常及异常体征的识别常见体征的临床意义呼吸系统常见疾病的症状和体征3叩诊(Percussion)4叩诊(Percussion)–叩诊方法间接叩诊（indirectpercussion)•检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上•另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩击于板指上直接叩诊（directpercussion）5肺部的叩诊：Uptodown,anteriortoposterior肺界的叩诊：肺上界肺下界肺下界移动度叩诊(Percussion)–叩诊顺序6叩诊(Percussion)–叩诊要点前胸部侧胸部背部左右、上下、内外对比点对点对称板指与叩诊指的方向7叩诊部位：前16后12叩诊体位、部位及方法8叩诊体位、部位及方法9影响叩诊音响的主要因素胸壁增厚胸壁骨骼大加强共鸣胸腔积液肺内含气量，肺泡的张力弹性10辨别叩诊音清音resonance（肺野）浊音dullness（肺野与实性器官重叠区）实音flatness（实性器官区）过清音hyperresonance(肺气肿)鼓音tympany11叩诊音分类叩诊音音响音调时限性质脏器清音响亮低长空响肺过清音极响亮极低较长回响肺气肿鼓音响亮高中等鼓响样胃泡区浊音中等中-高中等重击声样心肺重叠实音弱高短极钝心肝12正常胸部叩诊音响及其生理变异正常肺部叩诊音响------清音正常肺部叩诊音生理变异上比下浊；左侧心缘处较右浊；右上比左上浊；背较前浊；右下近肝处浊；左前下近胃泡处鼓。13正常叩诊区清音14正常叩诊区15正常叩诊区16肺部的异常叩诊音及其临床意义正常——清音区病理性——浊音.实音.鼓音.过清音小、深——不易发现大、浅——易发现17肺部的异常叩诊音及其临床意义浊音或实音肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破胸腔病变：积液、胸膜肥厚胸壁病变：水肿、胸瘤18肺部的异常叩诊音及其临床意义鼓音：气胸、浅而大的空洞过清音：意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小19肺部的异常叩诊音及其临床意义空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸机理：鼓声+金属性回声浊鼓音意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少20异常叩诊音：实音(flatness)过清音(hyperresonance)(胸水)(肺气肿)清音resonance浊音(dullness)鼓音(tympany)(大叶肺炎)(气胸)浊鼓音(肺水肿)21正常范围：左右①右肺尖稍低；②肩胛带肌肉发达意义①变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化②变清或增宽：肺气肿正常肺界叩诊及其变化的临床意义22肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿正常肺界叩诊及其变化的临床意义23肺下界：两侧大致相同正常范围（平静，清音变实音）锁骨中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙病理因素肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界上升：肺不张、腹腔内压升高正常肺界叩诊及其变化的临床意义24肺下界inferior（6th)(8th)25(10th)26肺下界移动度检查部位：肩胛线方法：1次深呼吸动作完成肺下界的移动范围—表示膈肌移动范围正常范围：6-8cm2728肺下界的叩诊肺下界的移动范围Decreased:emphysema,atelactasis,fibrosis,pulmo.edema,pneumoniaDetectedimpossibly:pleuraadhesion,massivehydrothorax,pneumothorax,diaphragmaticparalysisShiftingrangeofbottomoflung6-8cmAlongthescapularlineTopercussbottomoflung,markingToaskthepat.toinspiredeeplyandholdTopercussbottomoflung,markingToaskthepat.toexpiredeeplyandholdTopercussbottomoflung,markingTomeasurethedist.betweenupperandlowerlines29肺下界移动度减弱：4cm肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹30听诊（Auscultation）31听诊（Auscultation）呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。32肺部听诊音的内容正常呼吸音异常呼吸音附加音—罗音:湿罗音、干罗音听觉语音胸膜摩擦音33呼吸系统----肺听诊（Auscultation）注意事项环境温暖，充分暴露安静直接将听诊器胸端放在皮肤上听诊皮肤汗液多时应擦净左右、上下、内外对比，对称每处听诊1—2个呼吸周期记录详尽34呼吸系统----肺听诊（Auscultation）听诊顺序：肺尖-肺底前胸部、侧胸部和背部上下、左右对称部位进行对比体位坐位或卧位患者：微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊35呼吸系统----肺听诊部位：前16后12听诊（Auscultation）36呼吸系统----肺听诊（Auscultation）37呼吸系统----肺气管呼吸音(Trachealbreathsounds)支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicularbreathsounds)肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)正常呼吸音38气管呼吸音空气进出气管发出的声音39支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)机理:支气管湍流特点:呼气强高长部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、240机理:兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点:吸气音与似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音吸气相与呼气相大致相同部位胸骨旁1、2肋间肩胛间区3、4胸椎支气管肺泡呼吸音（bronchoresicularbreathsound）41肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气长强高部位:大部分肺野42影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别43正常呼吸音44正常呼吸音45肺泡呼吸音异常——性质变化肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音增强：呼气音延长：断续性呼吸音：粗糙性呼吸音：异常呼吸音（病理性呼吸音）46胸廓活动受限：呼吸肌疾病：支气管阻塞：肺部疾病：胸膜疾病：腹腔疾病：呼吸运动通气量肺泡弹性肺泡呼吸音减弱或消失47运动后代谢亢进严重贫血酸中毒部分肺疾患呼吸运动通气量肺泡弹、肺泡呼吸音增强48机理:肺泡弹性降低小气道狭窄意义：哮喘、肺气肿呼气音延长49断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）50粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期51正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音（又称管状呼吸音）支气管与病变部位相通。异常支气管呼吸音52肺组织实变:支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表易于听到（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞压迫性肺不张意义：①大量胸腔积液的上部②伊瓦氏征——左肩胛下角叩浊，语颤增强。管状呼吸音53异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张54呼吸系统----肺湿罗音(moistcrackles)粗湿罗音中湿罗音细湿罗音捻发音罗音（rales）—呼吸音以外的附加音干罗音(rhonchi)哨鸣音哮鸣音鼾音55机理:吸气时气体通过呼吸道内的分泌物、痰液、血液和脓液，形成的水泡破裂产生的声音。小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音湿罗音（水泡音bubblesound）56湿罗音（水泡音bubblesound）特点：持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在咳嗽后可消失或出现57湿啰音分类Accordingtointensityofthesound1.响亮性moistcrackles-啰音响亮，实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核2.非响亮性moistcrackles-声音较低，病变周围有较多的正常肺泡组织58湿啰音分类按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡1.Coarse:trachea,mainbronchi,orcavity•Bronchiectasis,pulmo.edema,TB,lungabscess,coma(wheezyphlegm,痰鸣)2.Medium:bronchi•bronchitis,bronchopneumonia593.Fine:bronchioli•细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死Velcro啰音:•Interstitiallungdisease4.Crepitus:•细支气管炎和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床患者肺底可听及湿啰音分类60coarsemediumfinecrepiti61湿罗音的意义局限：肺炎、肺结核、支扩双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎双肺底：肺淤血——心功能不全，支气管肺炎62捻发音（crepitus）机理：特点：常在吸气末听到意义：早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.63机制：狭窄、部分阻塞干罗音（rhonchi）炎症、痉挛、肿瘤、异物64持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换干罗音的听诊特点65干罗音的分类鼾音（sonorus）：低调干啰音哨笛音（sibilant）：高调干啰音66sonoroussibilant67双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限：支气管内膜结核，肿瘤。干罗音的意义68定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。方法：患者用对话声音重复说“一、一”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。语音共振6970呼吸系统----肺语音共振检查部位71呼吸系统----肺语音共振检查部位72增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿语音共振的意义73分类语音传导字音肺实变支气管语音响亮、增强较清有胸语音更强、更亮清可辩大范围实变羊鸣音较强似羊叫积液上方的肺胸耳语音增强，调高清晰更敏感语音共振的意义74定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音。特点：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；呼吸运动屏气消失。—与心包积液鉴别。深呼吸或听诊器胸件加压更明显。(与心包积液鉴别)胸膜摩擦音75急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡胸膜肿瘤：继发、原发尿毒症：尿素渗出胸膜高度干燥：严重脱水病人肺梗塞胸膜摩擦音的意义76肺与胸膜常见疾病的体征疾病胸廓呼吸动度气管位置语音震颤叩诊音响呼吸音罗音语音共振大叶性肺炎