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职业暴露预防与控制职业暴露离我们有多远？2012年北京某三甲医院的一位年轻外科医生在急诊连续做了3台手术。在为一位患急性肠梗阻的老太太进行术后缝合时，他的手被针扎伤了。这在工作强度和紧张程度都很高的急诊科很常见。因为抢救时间有限，对伤口进行简单处理后，这位外科医生接着做完了手术。3天之后，检测报告提示：老太太是艾滋病病毒感染者。当时，这位外科医生已经过了24小时的保护性服药期，这时再服药，已无法保证100%不被感染。护校毕业后，广东籍姑娘小雪在家乡一家二甲医院当上了一名外科护士。和所有护士一样，小雪要给病人提供打针、输液治疗等护理服务。其间，从来没有人要求她在接触病人血液、体液时要戴手套或做好其他防护措施，也没有接受过基本的职业安全培训。由于对职业暴露认识不足，加之每天工作繁忙，被针头扎伤的情况时有发生。2007年，年仅26岁的她被查出感染了艾滋病病毒。那时，刚参加工作的小雪，没有男朋友，没有不洁的生活史，没有其他接触机会，感染的原因指向职业暴露。锐器伤是医院内常见的一种职业暴露形式。在我国，81.37%的护士过去1年中至少发生过1次锐器伤，远高于国外35.3%的调查结果。你暴露了吗？对于医务人员来说，在从事诊疗、护理活动过程中，接触了有毒、有害物质，或传染病病原体，从而可能损害健康或危及生命。这类职业暴露，包括感染性职业暴露、放射性职业暴露、化学性职业暴露、其它职业暴露等。在世界各地医务人员因职业暴露所患疾病中，传染病是一个重要部分，主要是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。有研究表明，医务人员感染乙肝病毒的几率比普通人群高2倍～3倍。更精确的数据来自美国疾病预防控制中心对美国医疗机构疾病检测的统计结果：经皮暴露的艾滋病病毒感染率为0.3%，发生针刺损伤后丙型肝炎病毒的感染率为2%，乙型肝炎病毒的感染率为6%～30%。主要内容一、医务人员职业暴露的分类二、医务人员职业暴露的因素三、医务人员职业暴露的预防四、医务人员职业暴露的处理医务人员职业暴露感染性职业暴露放射性职业暴露化学性职业暴露其他职业暴露一、医务人员职业暴露的分类血站职业暴露职业暴露一般指在日常工作中的操作意外，接触到感染性病原体，如针头刺破、锐器割伤、粘膜接触、皮肤接触、特别是皮肤有裂口、擦伤、皮炎及大面积和长时间与感染性病原体接触。血站的职业暴露主要是皮肤接触、血液接触、针头刺破、气溶胶、各种有毒溶液和血液的接触等。常见血源性病原体梅毒将血标本放入试管内双手盖上针帽二、医务人员职业暴露的因素（一）防护意识淡薄（二）针、刀刺伤与割伤（三）皮肤粘膜暴露（四）空气污染（五）其它相关因素医务人员对使用后锐器放置不当,接触血液等体液不戴手套,实验过程中对于发生的气溶胶等情况未作有效防护措施,处理使用过的注射器及针头时违反操作规程。这些都是医务人员对职业暴露的防护意识欠缺所至。种种资料表明，医务人员职业暴露中锐器损伤居首位,是医务人员职业暴露最常见的途径。三、职业暴露的预防什么是普遍性防护原则世界卫生组织推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他(她)是HⅣ抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。为什么要遵循普遍性防护原则在医务工作中提倡普遍性防护原则，将医疗卫生人员接触到病人血液和感染性体液的危险性减少到最低程度，是预防因职业暴露而发生的HIV感染的关键。这是因为：(1)与其他传染病相比，艾滋病的传染期长且不易发现传染源。(2)艾滋病人的临床表现多样且非特异性，很容易造成误诊。(3)大多数感染者是隐匿的，甚至本人也不了解自己是否感染了HIV。(4)大众对艾滋病的认识存在偏差，HIV感染者和艾滋病人一旦暴露于公众会受到严重的歧视，使HIV感染者不愿意向他人甚至医生说明自己的HIV感染情况。所以，在医疗工作中应把接触到的所有HIV情况不明的患者和物质都看作潜在的传染源进行防范，才能最大限度地降低职业暴露的危险。普遍性防护原则主要内容普遍性防护原则包括以下五项基本内容：(1)安全处置锐利器具(2)对所有器具严格消毒(3)认真洗手(4)使用防护设施避免直接接触体液(5)安全处置废弃物护理人员防护要点是什么(1)护士按要求穿工作衣服，手消毒。(2)当穿刺时，要注意使用锐利针具不要误伤自己。使用注射器时，要保证针头在针管上安牢，采血后不要给注射器再套针套。有条件的单位最好使用真空采血管及相应蝶形针具等，以保护抽血者不直接接触血液标本。用过的利器必须放到特殊的容器中。(3)用后的针具应置于坚硬的厚塑料内，统一消毒毁形处理。实验室人员防护要点是什么(1)严格执行实验室安全操作规程，并实施普遍性防护措施。(2)实验室应备有必要的消毒剂和消毒设备。(3)把所有标本都应看作潜在的HIV传染源。(4)献血者标本如果泼洒出来，应尽快用消毒剂进行处理。(5)标本的运送均应放入有盖的容器内。(6)离心，搅拌，吸吹标本时会产生大量的气溶胶，这些操作应在超净工作台中进行。(7)工作结束后，在收检和消毒工作台面时应小心避免被利器损伤。发生职业暴露的条件接触物质是否存活的病毒（关键）身体与接触物接触的性质接触物的多少在接触物中病毒含量的多少暴露后哪些情况感染风险较低医务人员在工作中发生以下几种职业暴露情况，如能及时局部冲洗消毒处理，受到HIV感染的可能性较小：(1)完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、感染性体液。(2)浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤。(3)HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血。(4)皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、HIV病毒载量低者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、感染性体液，或离体时间很长(如24小时)的HIV阳性血液、体液。暴露后哪些情况感染风险较高医务人员在工作中发生以下几种职业暴露情况，则受到HIV感染的风险较大，应予以高度重视：(1)医务人员本身的皮肤粘膜破损或不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等，接触HIV阳性血液或感染性体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性体液。(2)含HIV血液或感染性体液的空心针具(如注射器、穿刺针等)深度刺伤皮肤或造成动、静脉穿透伤。(3)皮肤表浅伤，但接触HIV阳性血液或感染性体液的时间长或面积大。(4)HIV阳性血液或感染性体液体内直接注入医务人员体内等。禁止双手重新盖帽安全操作方法禁止将针头放置在床边、小车顶部使用后，应立即丢入尖锐物收集箱尖锐物收集箱应放在使用处使用单手盖帽禁止用手移去注射器针头四、HIV暴露后的预防处理1、处理原则2、处理程序1、HIV职业暴露后应遵循的处理原则及时处理原则；及时报告原则；保密原则；知情同意原则。2、HIV暴露发生后处理程序HIV职业暴露局部紧急处理危险性评估不选用药选用药HIV监测及随访心理咨询药物副作用监测报告职业暴露-现场处理(1)应针对事故的类型立即进行紧急处理皮肤针刺伤或切割伤，应立即用肥皂和大量流水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，用70%乙醇或其它消毒剂消毒伤口。皮肤污染：用水和肥皂冲洗污染部位，并用适当的消毒剂浸泡，如70%乙醇或其它皮肤消毒剂。粘膜污染：用大量流水或生理盐水冲洗污染部位。衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。职业暴露-现场处理(2)污染物泼溅：小范围污染物泼溅，应立即进行消毒处理和清洗。发生大范围污染物泼溅事故时，应立即通知质控科和后勤科到达事故现场，查清情况，确定消毒的程序。意外及事故的登记对重大意外和事故必须进行登记，根据工作人员发生职业暴露的原因、处理经过、用药和跟踪回访情况，由质控科负责填写《职业暴露个案登记表》。事故发生的时间、地点及详细经过。暴露方式；暴露具体部位和损伤程度；暴露源种类以及其中含有HIV的情况。处理方法和处理经过（包括专家或领导赴现场指导和处理的情况）。是否采用暴露后药物预防，详细记录用药情况、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从情况。随访和检测的日期、项目和结果。报告和检测发生小型事故时，质控科可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法报告主管领导和专家，并进行评估。发生重大事故时，质控科在紧急处理的同时要立即向主管领导和专家，并向市疾控中心报告。同时抽血检测HIV抗体，暴露后第4周、第8周、第12周及6个月要定期检测。对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。对暴露的评估轻度暴露：皮肤被实心针刺伤或表皮伤，或粘膜接触少量（几滴）感染性液体。重度暴露：皮肤被空心针刺伤、深部伤，被可见到有血液的器械刺伤。粘膜接触大量感染性液体（大量血液喷溅）。实心针刺伤空心针刺伤轻度HIV暴露重度HIV暴露进行预防性服药暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好预防性用药应在暴露后立即开始，一般在1h之内用药效果最好对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1～2周），也应考虑使用预防性治疗，早期治疗对HIV急性感染也有好处。预防性治疗用药时间应持续4周（4周才有一定保护作用）用药时间及注意事项－1●知情同意原则。在进行风险评估后，由事故当事人在知情同意的情况下对专家提出的建议作出选择。●第一次用药时间尽可能要早。如第一次服药时间超过24小时，则药物的有效性不能保证，因此，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时。即使超过24小时，也应当实施预防性用药。用药时间及注意事项－2育龄妇女使用AZT作为预防用药期间应避免或终止妊娠。动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险。●严格掌握用药的指征。鉴于医务人员暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。暴露后药物预防效果虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100％有效。有资料报道，服用药物后可以减少8l％的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。进行监测和随访●应在暴露当时、及暴露后4周、8周、12周、6个月，定期抽血检测HIV抗体，有条件时，可以采用核酸检测和病毒分离等进行早期诊断。●定期进行检查，以了解药物的副作用。五、有关职业暴露处理案例案例1－某护士的职业暴露马某是艾滋病病房的护士，在处理艾滋病病房的污物过程中，被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。住院病人均为晚期艾滋病人。立即用流动的自来水冲洗，并轻挤出血，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤。专家认为，暴露源不明，有出血，采用基本用药方案，服用双汰芝，28天，并立即抽血检测HIV抗体作为基线结果，并在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均为阴性。案例1提示：在医疗工作中，尤其在为艾滋病人服务过程中，应严格贯彻普遍性防护原则，包括将锐器，例如针头、刀片等与其它物品分开存放和处理，以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故。案例2－某门诊医生的职业暴露某院艾滋病门诊，有一位艾滋病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血，以大量呕血为主，刘医生在抢救过程中，突有病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛和脸上。她立即用清水洗脸，并用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛，服用双汰芝28天，立即抽血检测HIV抗体作为基线结果，并在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均为阴性。案例2提示：●在临床或实验室工作中，尤其在为阳性标本等操作中，一要注意戴口罩，二要戴防护眼镜，再者。实验操作过程中一定要带手套。●这属于粘膜的暴露，不要用眼药水滴眼，否则容易损伤粘膜，增加感染的机会。为避免此类事件发生，我们医护人员应:加强安全防范意识严格执行预防措施正确执行操作规程加强免疫预防接种职业暴露是可防、可控的