偏头痛脑白质病.

病例分享讨论•患女性者，农民，53岁，已婚，小学文化。•主诉：发作性头痛20年。临床资料临床资料•现病史：•20年前患者每于月经前期、生气、气候交替时突然出现视物模糊、闪光、暗点，持续约30分钟后出现头痛，多位于左侧额颞部，呈搏动性，头痛时伴恶心、呕吐，约4-6小时症状缓解。•近半年来发作次数增多，持续时间较前延长。•期间服用多种止痛药物效果不佳。既往史：平素身体健康。家族史：患者母亲及1妹有类似头痛病史。临床资料神清语利，颅神经（-），双侧眼底正常。四肢肌力及肌张力正常，双侧腱反射（+++），病理征未引出。感觉共济无异常，脑膜刺激征（-）。心肺腹（-）。MMSE：26分；MOCA：27分；FAB：15分；体格检查辅助检查：•三大常规、肝肾功血脂电解质、HbA1C、OGTT、HCY、RF、抗“O”、甲功、女性肿瘤系列、空腹血乳酸、自身免疫抗体系列、感染性疾病抗体(HIV、HCV、TP)、HsCRP、ESR等均正常。妇科彩超阴性。•CSF检查：腰穿压力正常。脑脊液常规、生化均正常，血及脑脊液寡克隆带（-）。临床资料颅脑MRI该患者诊断及鉴别诊断中年女性平素体健发作性头痛家族史MRI表现体检阴性+++++有家族史的偏头痛+脑白质脱髓鞘余检查阴性+有家族史的偏头痛脑白质脱髓鞘CADACILILSMART综合征MELAS偏头痛（伴脑白质改变）偏头痛（伴脑白质改变）•传统的观念认为偏头痛除长期反复发作头痛外临床一般无阳性体征及影像学改变。•但近年来随着医疗水平及检测技术的提高，我们逐渐发现了某些偏头痛患者头颅MRI存在白质变性改变(WML)。伴脑白质改变的偏头痛•2004年Swarts等的荟萃分析证实，偏头痛与WML的发生密切相关，这一关联独立于其他血管危险因素。•分析中纳入了7项研究，见下表伴脑白质改变的偏头痛•结果提示偏头痛人群发生WML的风险接近普通人群的4倍(OR=3．90)。•其中4项研究在排除了可能引起WML的其他合并疾病后，仍发现偏头痛人群发生WML的危险度高达4.14倍。伴脑白质改变的偏头痛伴脑白质改变的偏头痛•偏头痛与白质高信号病灶相关，但与白质高信号病灶的进展无关。•这提示偏头痛与白质高信号病灶的相关性在较大年龄时也不会发生改变，主要归咎于早年的改变。2013,8,23.Neurology.1.血流动力学改变偏头痛反复发作以及偏头痛持续状态可造成颅脑灌注压降低、血流减，造成血管支配区域缺血；Neurology,2001,56:1273—1277.2.凝血系统的激活以及血管内皮细胞功能紊乱造成血管收缩，引起动静脉系统血栓。Brain,2002,125:102—112.脑白质改变可能的发病机制3.与无先兆偏头痛相比，卵圆孔未闭更多见于有先兆的偏头痛患者，进一步提示微栓子在ＷＭＬ发生中也可能发生重要作用。Cephalalgia,2008,28(5):531-540.4.偏头痛发作期的局部脑改变包括神经细胞过度激活、神经源性炎症、兴奋性毒性物质等均可直接造成组织损害。MedHypotheses,2001,56:360—363.伴脑白质改变的偏头痛MRI特征：1.以皮质下脑白质改变为主2.多呈小圆点状或片状3.多灶性4.两侧对称性，特别是顶枕叶的病灶。伴脑白质改变的偏头痛CADASIL——伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病•为一新确认的中青年遗传性动脉病，原因是19号染色体上Notch3突变。CADASIL•发病平均年龄45岁，在不同家族发病年龄范围变异在4－68岁•病程10－30年。•平均死亡年龄65岁，范围可介于30－80岁。•临床主要症状为卒中、皮质下痴呆和先兆性偏头疼。CADASIL偏头疼：•20－30％患者有先兆性偏头疼发作。•先兆性偏头疼是最早的临床表现，平均发生在30岁以前，偶见于20岁以前。•先兆多为视觉等感觉先兆。•偏头疼多伴有CADASIL病的其他症状，有时亦可作为该病的唯一临床表现，特别是在疾病的早期。CADASIL•影像学表现可在临床症状出现之前即可发生，是疾病早期的表现。•最易出现于额叶，其次为颞叶、岛叶。•大脑半球白质广泛长T1、长T2异常信号，多位于皮质下、脑室周围，而不累及弓形纤维。•早期呈散在、斑片状，大小不一，以后渐进展融合成大片状，左右半球多可对称，也可一侧较重，但均为双侧受累。•颞极和外囊的受累高度提示该病。CADASIL诊断标准①多有明显的家族史，符合常染色体显性遗传方式。②青中年起病，表现为反复卒中发作，伴或不伴有先兆的偏头痛，特别是有延长先兆的偏头痛，有局灶性的神经系统症状和体征，一般有假性球麻痹和认知功能的下降，以及进展性的皮层下痴呆。③MRI可见大脑半球深部白质弥漫的长T1、长T2信号伴多发深部的小梗塞灶，包括基底节、丘脑、脑干，甚至小脑，特别是颞极和外囊的受累。一般不累及皮层及弓状纤维。CADASIL诊断标准④活检，电镜下白质和脑膜动脉的血管平滑肌周围—GOM沉积。但没有发现GOM，不能完全排除CADASIL；⑤真正确定诊断需进一步进行分子遗传学检查，证实有Notch3基因的突变，即可确诊。MELAS---线粒体脑肌病并乳酸酸中毒和卒中MELAS•神经系统受损表现多样化：头痛、癫痫、肌无力、肌阵挛、精神发育迟滞、锥体外系表现、自主神经功能障碍、卒中样发作等•乳酸酸中毒•电镜：破碎红纤维MELAS本病主要临床表现分三个阶段第一阶段20-40岁反复发作性偏头痛及头颅MRI脑白质异常信号。第二阶段40-60岁反复卒中样发作。第三阶段60岁以上约半数患者出现痴呆。MELAS•MELAS在灰质、白质均有病灶，特征性改变为主要位于枕顶叶•病灶通常不符合血管分布，为不完全梗死性的皮层样梗死•症状可在数日内发生波动。SMART综合征放疗后卒中样偏头痛发作SMART综合征1.脑肿瘤放疗后的可逆性、反复性、长期并发症（平均时间间隔为20年）；2.伴有神经功能缺失和早期癫痫发作的复杂性偏头痛；3.病因不明；可能与代谢性、神经性、内皮损伤、血管不稳定和血管痉挛有关；SMART综合征1.MR改变在症状出现后2-7天，几周后消失；2.在颞顶枕叶出现典型的：短暂单侧脑回样T2异常信号、轻度占位效应的FLAIR信号、最小的软脑膜皮质增强信号；3.在部分病例中会出现皮质层状坏死。SMART综合征治疗：抗癫痫药物回到开始时的病例偏头痛家族史MRI白质改变无认知障碍无癫痫发作无卒中发作+++++高度提示：伴脑白质改变的偏头痛无神经功能缺损+需进一步查Notch3除外CADACIL