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健康社会决定因素SocialDeterminantsofHealth（SDH）郝艳华教授哈尔滨医科大学社会医学教研室（DepartmentofSocialMedicine，HMU）主讲内容MainContents一、健康社会决定因素概述二、健康社会决定因素的模型与内容三、健康社会决定因素的行动框架与经验四、社会因素与健康SocialDeterminantsofHealthSocialFactors&HealthModelandContentofSDHFrameworkforActionandExperience大家看到了什么？WHOCommissiononSocialDeterminantsofHealthpointedout造成健康不良以及国家内部和国与国之间健康不公平现象的最重大因素是社会决定因素。——图片来自百度图片库一、健康社会决定因素概述（一）健康社会决定因素的概念（ConceptofSDH）是指在那些直接导致疾病的因素之外的，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素。它是决定人们健康和疾病的根本原因，包括人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征。健康社会决定因素的构成：Componentsofsocialdeterminants社会环境因素socialenvironmentalfactors生活环境因素：住房、交通、教育、食品、环境等•社会结构因素socialstructuralfactors社会分层、社会政治、经济、文化背景等健康社会决定因素的价值理念Value&ideologyofSDH健康社会决定因素的核心价值理念：健康公平CorevalueofSDH：healthequity由社会地位和资源分配不公平带来的健康不公平是影响社会健康状况的最根本原因！健康社会决定因素反映了人们在社会结构中的阶层、权利和财富的不同地位。世界卫生组织提出新的健康定义：WHO’sdefinition（二）健康相关概念的发展演变历程EvolutionofconceptofHealth健康的定义：健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是一种身体、心理和社会的完好状态。1健康是一项基本人权，不因种族、宗教、政治信仰、经济或者社会情境不同而有差异。2社会学视角的健康观DefinitionofHealthfromSocialscience•帕森斯从功能模式（functionalmodel）的研究视角来定义疾病与健康：认为健康的定义不能仅仅以生理机能失调为根据，还应该纳入社会角色和能力失调等新的视角。•社会健康表现为个体有能力执行其在社会系统中的正常角色和任务，使社会功能正常发挥；而病态则是一种社会角色和功能的失调状态，从而会影响社会结构和功能的正常运转与发挥。（二）健康相关概念的发展演变历程人们尝试从三个维度重新定义：疾病（disease）、患病（illness）和病态（sickness）•根据医学标准而定义的一种反映潜在生理、病理变化的综合躯体状态，反应的是人体生理结构和功能异常的状态.。•衡量的是一种社会状态，主要表现为由于疾病削弱了患病者的社会角色和功能，使其无法正常开展工作、学习和日常活动。疾病（disease）患病（illness）病态（sickness）是个体对疾病的一种主观感觉和心理体验。经济学视角的健康观conceptofHealthfromeconomicperspectives（二）健康相关概念的发展演变历程•经济学视角的健康观健康被看作一种经济物品，与其他任何经济物品一样，对它的投入也能产生效益并给人带来效用，健康不仅能够给人们带来效用和收益，它是一种资源，是一种能够给人们带来财富和创造幸福生活的资源。阿马蒂亚·森马斯金(Muskin)健康是有着深刻内在价值的、人类的一项最重要的可行能力。这种能力比财富更重要，是一种最基本的可行能力，是人类其他一切活动的前提和基础。将健康看作为一种能够带来收益的最为重要的资本，健康资本的意义在于它是其他形式人力资本存在与效能正常发挥的先决条件。（二）健康相关概念的发展演变历程加拿大卫生和福利部世界卫生组织欧洲区1984年世界卫生组织欧洲区提出新的健康的定义：健康一方面是个人和群体实现自身抱负和满足需求的程度，另一方面，也是其适应环境并不断变化的程度，健康是人们日常生活中的重要资源。•1986年加拿大卫生和福利部在《人人健康报告》中提出：健康是人类日常生活的一个组成部分，是有质量生存的最基础的内涵，也是人们做出选择获得满意生活的机会。因此，健康是人们有能力管理和改变其周围环境所必备的资源。健康的多重内涵Multi－aspectconnotations（二）健康相关概念的发展演变历程目标工具要素构成要素的结构、功能、水平的正常与否，是决定其工具和目标价值发挥和实现程度的基础。作为一种重要的工具、资源、资本及可行能力，它为人们提供获取技能、教育和发展机会，帮助其适应和改变环境、满足人生需要和实现人生抱负的重要途径和手段。作为目标，完好状态和福祉已经成为人类社会追求和发展的重要方向。健康是人类获得有质量生存的重要条件和基础。它是要素价值、工具价值和目标价值的统一体。是由要素、工具和目标构成的概念系统。健康状况的好坏取决于上述三方面的综合测量结果，即对健康构成要素结构、功能、水平的测量，工具效用发挥程度的测量以及目标价值实现与满足程度的测量结果。（三）现代健康观的研究特征1234健康定义呈现出多学科的研究视角和导向。医学、流行病学、统计学、社会学、经济学、政治学等多学科研究。健康定义内涵的多元化。健康研究锁定的目标群体、研究维度和范畴不断拓展。把健康看作是一个动态的、变化的过程。（三）现代健康观的研究特征5678把健康放到人类社会的广阔背景中,将健康的研究从生命个体转移到生命个体赖以生存发展的外部微观环境和宏观环境。从单纯对健康状态和结果的研究，逐步转移到对健康影响因素、健康结果产生的环境条件以及健康结果测量的综合研究。重视健康社会决定因素的影响。人类健康除了受生物遗传因素的影响外，还在很大程度上受其生存的社会生活环境因素的影响。重视社会健康的研究。它研究的视野从人口健康本身，到社会组织形式和结构的健康及其与外部环境关系之间的健康。社会学哲学政治学人口学经济学等医学现代健康观的特征多维健康测量健康定义的多学科视角健康定义的多元内涵关注健康结果转向关注健康影响因素，重视二者的结合关注不同健康状态及生命周期的健康研究多层次健康系统：将健康置于广阔的社会健康系统中研究从个体健康→群体健康→社会健康生物维度生物、心理、社会维度发展目标、手段基本自由、人权人力资本、资人力资本、资源家庭、组织健康人类健康生态健康社会健康社区、城市健康个体健康家庭、组织健康（三）现代健康观的研究特征1948年WHO提出健康的社会决定因素20世纪50年代：强调技术和疾病的专业化，健康社会决定因素被边缘化。（四）健康社会决定因素理论的发展历程1、新的抗生素、疫苗和重要药品的研发2、美国为首的国际社会漠视发展中国家由于社会环境因素造成的不良健康20世界60年代和70年代：社区运动兴起（四）健康社会决定因素理论的发展历程问题：尽管生物技术飞速发展，发展中国家人民健康状况仍远远落后于发达国家。解决方案：社区为基础的健康计划（Communitybasedhealthprogram），实施健康教育和疾病预防。如，中国的“赤脚医生”。1957年，世界卫生组织和联合国儿童基金会共同发表了《满足发展中国家疾病卫生需要的经验》，承认了过于依赖技术而忽视了社会力量，强调了社会因素的重要性。贫穷、住房、教育问题都是发展中国家患病率高的根源。20世纪70年代末和80年代：《阿拉木图宣言》和初级卫生保健（四）健康社会决定因素理论的发展历程阿拉木图宣言“简而言之是综合卫生政策的需要，不仅提供卫生服务，也重视社会、经济和政策对健康的影响”。21世纪的新进展：WHO健康社会决定因素委员会成立（四）健康社会决定因素理论的发展历程世卫组织总干事陈冯富珍博士和健康问题社会决定因素委员会委员们——图片来自WHO网站：在李钟郁博士的提议下，世卫组织于2005年设立了健康问题社会决定因素委员会，由该委员会负责建议如何减少不公平现象。委员会于2008年8月发表了最后报告《用一代人时间弥合差距》。主讲内容一、健康社会决定因素概述二、健康社会决定因素的模型与内容三、健康社会决定因素的行动框架与经验四、社会因素与健康SocialDeterminantsofHealthSocialFactors&HealthModelandContentofSDHActionFrameandExperienceforSDH萨法·巴努为什么会死？这是萨法曾经求助过得中年妇女这是高帕尔·达克塔，是村里的巫医。萨法的母亲对于所发生的事情感到非常难过萨法的丈夫萨法的儿子在故事中扮演着重要的角色。萨法·巴努－－故事的主人公。在过去几周内我头很晕，脚也肿了，感觉自己很虚弱。生产后十个小时，我依然无法下床走动，身体状况更糟了，四肢发烫，全身浮肿。他们往我头上浇水，但是不管用。我很害怕，怕自己活不过去这次生产了。我叫萨法・巴努，43岁，刚刚生下我的第十个孩子。前九次生孩子不是很顺利，但是我在没有医生帮助的情况下完成了。为何我不去医院接受产前护理？我太忙了，经常在田地里切割黄麻纤维，还要照顾家人。我曾经想过用一些方法避免这次怀孕，但是我丈夫不同意。生产后的第七天，萨法・巴努死于产后并发症。我在巴努家住的村子旁边的一个村子的妇幼保健站工作，萨法的妈妈在她第十次生产后的第五天才叫我去她那里出诊。当见到萨法时，她说腿发烫，浑身大量流汗，但不发烧。我诊断这是重度贫血，需要马上输血，于是劝说她的丈夫送她到医院接受输血。可他不听我的，去找村里的巫医，即使他们家有钱买药，巫医都没有办法救她了。两天后我又见萨法了，她儿子和他表兄把她送到了妇幼保健站，萨法已经昏迷，病情恶化了很多，我担心她活不到第二天早上。她的脉搏非常微弱，呼吸困难。站里没有适合萨法血型的血，于是她儿子给她输了血。不幸的是，一切都已经太迟了，萨法第二天早上就死了。第五天这个女人情况越来越糟了，我不知道她是怎么了，也试了一些注射剂和其他药品。当然，我不能给她用好药，因为好药太贵，她丈夫没钱支付。但是既然他们叫我过去，我就得做点事情，我给她服用了一种在生产时有助于宫缩的药物，当然那仅仅是很廉价的阿斯匹林。在生产后我又给她服用了较多的阿斯匹林以帮助她缓解疼痛。我是村里的巫医高帕尔・达克塔。萨法・巴努要生她第十胎时唤我过去帮忙。巴努家很穷，他们没钱买药，只是白白浪费时间，有这时间我应该去给那些能支付医药费的人看病。我自己也病怏怏的，如果我自己身体好的话，我就能多照顾她了。然而我们没钱，医院又太贵，而且我们的巫医高帕尔・达克塔绝对能够照顾我们，医术不会比医院的医生差，收费却比他们低许多。我老婆的死不能怪他，那是安拉的旨意。我是萨法的丈夫，45岁，我的妻子在产下第十个孩子后死去。她是个好妻子，从来都恪守妇道，毫无怨言。我们的“婆”('pir)―宗教头领说，安拉赐予并供养我们的孩子，我不能用那些避孕措施，因为它们是邪恶的。如果萨法坚持要我用，我就要休了她，但是因为她是个好妻子，她没有那样做。她的死是安拉的旨意。我们第七天送萨法去的那家医院甚至不愿出我们到那里去的交通费用，我们不得不卖掉半“卡尼”('kani')的土地来支付路费。现在我们种粮食的土地变少了，怎么继续生活下去呢？第七天她陷入昏迷，我的长孙想把她送到妇幼保健站去，但是我说一切都晚了，即使他的血也很难救活她的命。萨法一向勤劳肯干，吃得极少，总是先让丈夫和孩子们吃饱。如果米饭没了，她就喝水。过去她病了，就会来我这个穷老太婆这里寻求帮助和看护。她那一事无成的丈夫只关心他自己，直到生产后第五天萨法全身都浮肿了，他才意识到她的病情很严重。我是萨法的妈妈。萨法是哭着告诉我她怀了第十胎的。她若坚持节育，她丈夫会休了她的。在生