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教师：石文静铜仁职业技术学院护理学院铜仁职业技术学院健康评估2020/1/71第1节护理诊断2020/1/72铜仁职业技术学院shiwenjing学习目标掌握护理诊断的定义学会区分医疗诊断与护理诊断掌握护理诊断的类型及陈述方式2020/1/7铜仁职业技术学院shiwenjing3病例贾先生，78岁，因10日未解大便伴腹胀来院就诊。一月前因腰部扭伤腰痛难忍，整日卧床休息，食欲下降，前半月开塞露、缓泻剂帮助下勉强能一周解一次羊粪样大便，现用开塞露、缓泻剂也便意全无，腹胀难忍，焦躁不安。心前区感疼痛。患者既往有冠心病及高血压病史。护理诊断的概念（NANDA）是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。护理诊断评估的目的计划、实施、评价的基础2020/1/75铜仁职业技术学院shiwenjing一、护理诊断的组成部分（NANDA）（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素2020/1/76铜仁职业技术学院shiwenjing【名称】腹泻【定义】个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。【诊断依据】1.必要依据便次增多（＞3次/日）2.主要依据松散、水样便3.次要依据腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。【相关因素】1．病理生理因素胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。2.治疗因素药物副反应；管喂饮食等。3．情境因素饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。2020/1/77铜仁职业技术学院shiwenjing（二）护理诊断的类型现存的护理诊断（actualnursingdiagnosis危险的/潜在的护理诊断(risknursingdiagnosis)健康的护理诊断(wellnessnursingdiagnosis)可能的护理诊断综合的护理诊断2020/1/78铜仁职业技术学院shiwenjing现存的护理诊断护理对象目前已经存在的健康问题eg:体温过高、疼痛、恐惧、皮肤完整性受损2020/1/79铜仁职业技术学院shiwenjing危险性护理诊断是对现在未发生，但一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。eg:有皮肤完整性受损的危险有感染的危险有外伤的危险2020/1/710铜仁职业技术学院shiwenjing健康的护理诊断是对个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高健康水平发展的护理诊断。eg:执行治疗方案有效母乳喂养有效2020/1/711铜仁职业技术学院shiwenjing二、护理诊断的陈述方式（1）三部分陈述：即PES公式，具有P、E、S三个部分，多用于现存的护理诊断。P-问题（Problem），即护理诊断的名称。E-病因（Etioliogy）,即相关因素。S-症状和体征（SymptomsandSigns），也包括实验室、仪器检查结果。eg：体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关2020/1/712铜仁职业技术学院shiwenjing（2）两部分陈述（PE公式）•护理诊断名称（P）•相关因素（E）•多用于对危险性护理诊断的陈述•eg:•焦虑：由于医疗诊断不明引起•有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关二、护理诊断的陈述方式2020/1/713铜仁职业技术学院shiwenjing（3）一部分陈述•只有P(护理诊断的名称)•多用于健康的护理诊断eg:有增加精神健康的因素母乳喂养有效三、护理诊断的陈述方式2020/1/714铜仁职业技术学院shiwenjing（4）书写护理诊断时的注意事项1、诊断名称要明确，简明易懂：应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称。2、一个护理诊断针对一个健康问题3、明确找出每一个护理诊断的相关因素：对相关因素的描述应使用“与~有关”的方式。4、护理诊断必须以所收集到的资料作为诊断依据2020/1/715铜仁职业技术学院shiwenjing5、在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆。6、提出的问题必须是患者存在的问题或潜在的问题，必须是护理措施能解决的问题7、必须根据评估资料作出护理诊断。8、应有利于护理措施的制定。9、避免使用可能引起法律纠纷的描述10、“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识(4)书写护理诊断时的注意事项2020/1/716铜仁职业技术学院shiwenjing三、医护合作性问题（一）医护合作性问题的定义指病人潜在的并发症，需医生和护士共同解决的问题，护士不能预防也不能独立处理的并发症，不属于护理诊断。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题护理工作重点：监测病情2020/1/717铜仁职业技术学院shiwenjing（二）合作性问题的陈述方式：合作性问题有其固定的陈述方式潜在并发症：×××如潜在并发症：出血简写：PC：×××如PC：电解质紊乱P64-652020/1/718铜仁职业技术学院shiwenjing下列哪项不是护理诊断的类型（）A、现存的护理诊断B、有危险的护理诊断C、健康的护理诊断D、潜在并发症：心输出量减少E、有皮肤完整性受损的危险执考模拟2020/1/719铜仁职业技术学院shiwenjing四、护理诊断的步骤（一）分析资料，找出异常（二）明确相关因素和危险因素（三）确认病人的健康问题（四）形成护理诊断2020/1/720铜仁职业技术学院shiwenjing患者，女性，因发热、胸痛、咳嗽2日入院。护理体检：体温40℃，右下肺闻及湿性罗音。血白细胞计数12.0×109/L。入院诊断：发热待查：肺炎？该患者的护理诊断是（）A．发热待查B．肺炎C．体温过高D．肺部罗音E．白细胞计数增高执考模拟2020/1/721铜仁职业技术学院shiwenjing五、常用的护理诊断（自学）2020/1/722铜仁职业技术学院shiwenjing病例王小姐，28岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体征，害得她难以再次入睡。王小姐还告诉护士她目前的刀口还很疼痛，特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧。而且有时疼得直想吐。护士观察到病人在变换体位时面部呈现痛苦状。请思考：1、护理诊断有哪四部分组成？2、护理诊断有几种类型？3、根据上述资料，提出王小姐的两个主要护理诊断护理诊断：睡眠型态紊乱与治疗和伤口疼痛有关疼痛与手术后组织损伤有关2020/1/723铜仁职业技术学院shiwenjing案例贾先生，78岁，因10日未解大便伴腹胀来院就诊。一月前因腰部扭伤腰痛难忍，整日卧床休息，食欲下降，前半月开塞露、缓泻剂帮助下勉强能一周解一次羊粪样大便，现用开塞露、缓泻剂也便意全无，腹胀难忍，焦躁不安。心前区感疼痛。患者既往有冠心病及高血压病史。问题：1.护理诊断有几种陈述方式？2.该患者现存的护理问题有哪些？3.该患者存在什么潜在并发症？2020/1/724铜仁职业技术学院shiwenjing案例2-1-1郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹部逐渐胀大，尿量减少，每日约为500ml,在家卧床休息。因腹胀难受3天前开始间断性自服“呋塞米和氢氧噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日约3500ml～5000ml，腹胀明显减轻，但出现四肢无力，烦躁不安。昨日起患者行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。问题：该患者有哪些危险性的护理诊断？2020/1/725铜仁职业技术学院shiwenjing返回总目录2020/1/726铜仁职业技术学院shiwenjing模块二基本技能评估4学时项目一护理病史的收集方法项目二护理病史采集内容项目三护理体检的基本方法2020/1/727铜仁职业技术学院shiwenjing项目一护理病史的收集方法任务目标1.能够运用护理病史的收集方法与患者进行有效的沟通、交谈。2.能明确交谈的重要性、内容。3.学会交谈技巧2020/1/728铜仁职业技术学院shiwenjing项目一护理病史的收集方法收集护理病史是进行健康评估的第一步，也是获得护理诊断的重要途径常用的收集方法：一、观察二、阅读三、交谈2020/1/729铜仁职业技术学院shiwenjing一、观察视觉触觉听觉嗅觉病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、四肢活动能力等脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小、肿块的位置等病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、心音、痰鸣音等皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味2020/1/730铜仁职业技术学院shiwenjing患者女性，70岁。腹部手术后第3天，护士在观察病情时获得资料：患者的肠鸣音每分钟4次。护士运用了身体评估哪种方法（）A、视诊B、触诊C、叩诊D、听诊E、嗅诊执考模拟2020/1/731铜仁职业技术学院shiwenjing二、阅读查阅病历及有关记录、文献资料了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施2020/1/732铜仁职业技术学院shiwenjing三、交谈（一）交谈的重要性（二）交谈的方式（三）交谈的技巧1.交谈是建立良好护患关系的桥梁2.交谈是获取护理诊断的重要手段3.交谈可以了解疾病的发生、发展情况、诊治的经过、既往的健康状况和曾患疾病4.交谈可为进一步检查提供线索1.正式交谈常用于病史采集2.非正式交谈有助于了解病人的真实感受1.交谈前2.交谈时3.交谈后2020/1/733铜仁职业技术学院shiwenjing一护士在与一位胃溃疡患者交谈中，当患者说道“我今天早上大便颜色特别黑”时，护士问道：“你刚才说你大便怎么了？”此护士特别运用了交谈技巧中的（）A、耐心倾听B、仔细核对C、详细阐释D、及时鼓励E、封闭式提问执考模拟2020/1/736铜仁职业技术学院shiwenjing女性，45岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于()A、间接提问B、主动提问C、开放式提问D、闭合性提问E、过渡性提问执考模拟2020/1/737铜仁职业技术学院shiwenjing一位护士在与患者交谈过程中，希望了解更多患者对其疾病的真实感受和治疗看法。最适合的交谈技巧是（）A、认真倾听B、仔细核实C、及时鼓励D、封闭式提问E、开放式提问执考模拟2020/1/738铜仁职业技术学院shiwenjing（四）交谈的注意事项1.交谈应有目的、有层次地进行2.应用合适的提问方式3.交谈时语言要通俗易懂，不要用医学术语4.避免诱问和逼问5.避免重复提问不利于抓住患者交谈内容的是（）A、从主诉开始引导话题B、事先了解患者资料C、随意提出新话题D、解释患者的提问E、准备交谈提纲执考模拟2020/1/741铜仁职业技术学院shiwenjing正确的问诊语言是（）A．您腹泻前是否有左下腹痛?B．您大便有潜血吗?C．您腹泻时是否有里急后重感?D．您除腹泻外是否还有其他不舒服?E．您是不是在情绪紧张时容易腹泻?执考模拟2020/1/742铜仁职业技术学院shiwenjing下列做法不符合交谈原则的是()A、友好的称呼B、时时打断与交谈无关的谈话C、保持双目平视D、适当的沉默E、对前后矛盾的内容提出质疑执考模拟2020/1/743铜仁职业技术学院shiwenjing有关护理病史采集的方法与技巧，不应采取的是（）A．采集前先进行过渡性交谈B．一般先从家族史问起C．由简易问题开始D．避免使用医学术语E．避免逼问和套问执考模拟2020/1/744铜仁