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儿童保健学绪论一、儿童保健学的范围1儿童保健学（childcare）研究胎儿至青春期儿童生长发育规律、营养、疾病防治、健康管理、环境健康、卫生信息管理等的综合性学科。内容涉及临床儿科学、发育儿科学、预防儿科学、社会（区）儿科学等多学科知识。2预防儿科学preventionPediatrics是研究提高儿童生命质量的学科，根据疾病发生,发展的原因采取预防措施，防患于未然。3儿童保健的预防措施应在三级预防的水平上进行。一级预防是保证健康的促进性措施，也称基础预防，针对所有儿童，带有社会性，如健康教育、保证营养、环境健康、安全教育、心理卫生、预防接种、孕期用药指导等。二级预防是防病于未然，及早发现偏离或异常，包括定期体格检查、产前检查、新生儿筛查、听力筛查、语言发育障碍筛查、视力筛查、运动发育障碍筛查、贫血筛查、血铅筛查、流行病调查等。其目的是早期诊断疾病，及时给予处理，防止疾病发生。三级预防是及时彻底治疗疾病，防止并发症和后遗症，争取早日全面康复，包括家庭护理，心理治疗和促进功能恢复等措施。二、儿童保健学的研究内容1儿童生长发育的规律及其影响因素2疾病预防技术3儿童疾病康复4环境与儿童健康三、儿保发展史1诸福棠《实用儿科学》标志着我国现代而科学的建立四、儿童保健状况1儿童保健评价指标生物学指标生命指标疾病指标生长发育和营养指标工作指标2我国儿童保健状况儿童死亡率体格生长与营养状况儿童疾病五．儿童年龄分期胎儿从受精卵形成到新生儿出生为止，共40周。按照胎龄分为胚胎期（0-8w）和胎儿期（9-40w），按照母亲妊娠龄分为妊娠早期（0-12w）、妊娠中期（13-28w）和妊娠晚期（29-40w）。胚胎期是致畸敏感期生长迅速2婴儿出生至1周岁，其中28日前又叫做新生儿期；胎儿28周---出生后7日叫围生期3幼儿1--3岁4学龄前儿童3--5岁5学龄儿童6--12岁6青少年女：9--11岁；男：11--13岁六、各期儿童保健重点胎儿期保健重点1预防遗传性疾病与先天性畸形2预防孕母感染：3避免化学物质的环境污染4避免放射线照射5孕母慎用药物6治疗母孕慢性疾病7保证充足营养8孕母良好的生活环境9预防产时感染，胎儿溶血10预防早产：孕后期勿重力加强孕母营养：叶酸、钙、适当增加能量、避免巨大新生儿期特点1出生时护理2新生儿居家保健环境温度，喂养，皮肤护理，促进感知觉运动发育，预防感染3慎用药物4新生儿疾病筛查（苯丙酮尿症，听力筛查，先天性甲低）5新生儿家庭访视婴儿期保健重点1高能量，高蛋白的乳类营养2定期健康检查3促进情感，感知觉，语言，运动发育4生活技能培训5口腔保健6预防感染7疾病筛查幼儿期保健重点1促进语言发育与大运动能力的发展2培养自我生活的能力3定期健康检查4预防疾病、事故5合理营养6口腔保健7疾病筛查学龄前期保健重点1加强入学前教育2保证充足的营养3预防感染与事故4合理安排生活5体格检查6视力、口腔保健7疾病筛查学龄儿童1提供适宜的学习条件2平衡膳食3体格检查4眼口腔的保健5进行法制教育6性知识教育7预防感染与事故8疾病筛查青春期保健重点1心理教育2性教育3疾病筛查4平衡膳食儿童生长发育一、青春期前体格生长规律1生长的连续性，非匀速性，阶段性2生长的程序性包括：体格生长：各部分成比例发育行为发育：由上至下由近及远由简单到复杂由低级到高级3各系统器官发育不平衡4个体差异影响体格生长的因素1遗传因素2环境因素营养，疾病，母亲情况，自然环境，家庭环境，社会环境二、婴幼儿发育的一般规律儿童心理发展小结1注意的发展新生儿已具备注意的能力婴儿的注意以无意注意为主幼儿期有意注意萌芽学龄期以有意注意为主2记忆的发展婴儿的再认幼儿期有意记忆、重现萌芽学龄前期逻辑记忆萌芽3思维的发展感知运动阶段0-2岁前思维阶段2-7岁（象征思维阶段2-4岁，直觉思维阶段4-7岁）具体思维阶段7-11岁.抽象思维阶段11岁-4想像發展（木棍等于馬）幼儿期想象萌芽学龄前期再造想象学龄期创造性想象5意志的发展幼儿期非理性意志萌芽学龄前期理性意志萌芽注：18月龄时客体永存的观念初步形成，是思维萌芽的标志（找到被布遮盖的东西）2抬头：新生儿1--2s，3m抬头45度，5-6月90度3竖颈姿式：3m,4--5m4自制力培养的关键期：3y5运动发育的规律：由上至下，由近及远，从不协调到协调，从正向到反向6个性的发展以气质为基础气质包括：容易型，困难型，启动缓慢型，中间型气质的维度：活动水平，节律性，趋避性，适应性，反应强度，反应阈值，心境，注意广度与维持度，注意的分散度幼儿期个性特征萌芽学龄前期形成7情绪和情感的发展婴儿期依恋前依恋阶段0-6w,依恋开始形成6w，与依恋形成6m-18m，互惠关系形成18m；依恋的分型：安全型，回避型，反抗型，紊乱型幼儿期情感萌芽学龄前期情绪控制较差，产生社会性情感学龄期情绪控制能力增强8与体格生长有关的其它系统发育骨骼的发育前囟测量:对边中点连线前囟大小:出生时1.5~2cm前囟闭合时间:24月前囟的临床意义：提供诊断线索触诊：前囟大小、张力情况影像学检查：头颅B超治疗的途径：如硬脑膜下穿刺等张力高：颅内压增高的疾病如：脑积水、脑炎、脑膜炎等凹陷：颅内压降低的疾病如：重度脱水后囟大小:出生时0-0.5cm后囟门闭合时间:6-8周测量图示脊柱的生理弯曲：颈曲，胸曲，腰曲，骶曲6-7岁脊柱弯曲固定骨龄：检查方法:X线摄片检查部位：≤1岁—左手手腕及左膝1岁—左手手腕骨龄异常骨龄落后：如：生长激素缺乏症、甲低骨龄超前：如：性早熟、先天性肾上腺皮质增生症牙齿的发育乳牙发育:矿化:胎儿期萌芽延迟：13月出齐时间:≤3y乳牙总数:20恒牙发育矿化时间:0~2y换牙顺序与出牙顺序相同第一恒磨牙:6y±恒牙总数:28-32萌牙延迟如先天性甲低、特发性萌牙延迟牙齿排列紊乱如先天性甲低脑发育不良萌出异常（无牙、牙釉质发育不全）如外胚层发育不良脂肪与肌肉的发育脂肪组织：包括白色与棕色两种脂肪9感知觉新生儿听觉能寻声源,分辨语音、音量、音调、音色触觉眼,口周,口腔,舌,手掌等的触觉非常敏感嗅觉能区别自己和其他母亲的母乳味味觉能区别不同浓度的糖溶液温度觉对冷刺激比热刺激敏锐10原始反射：拥抱反射4，觅食反射4，吸吮反射4，踏步反射2，颈紧张反射3-4，握持反射5-611睡眠体格评价:生长水平Growthlevel生长速度Growthvelocity匀称度Proportion生长水平：将特定时间某一个体的各单项体格生长指标与同性别、同年龄人群相应参数进行比较，判断该儿童在同性别、同年龄人群中所处位置。以等级表示。身长/身高，体重，头围，胸围等生长速度：纵向观察某一个体各单项体格生长指标在某段时间内的增长值，并与参数人群生长的增长值对照定期连续测量比单次测量更有临床价值，体现儿童生长轨迹，利于及时早期发现和干预个体的生长偏离分为：正常，增长加速，不增，增长不足，下降体型匀称度Weightbystature身长的体重表示一定身长的相应体重范围，间接反映身体的密度与充实度。将实际测量值与参考人群值比较，以等级表示其结果,W/L(2岁)体质指数BodyMassIndex,BMI(≥2岁)=P95th超重overweightP85th-P95th超重危险riskofoverweihgtP5th-P85th正常normalweightP5th低体重underweight身材匀称度Trunk-legratio坐高/身高（顶臀长/身长）比值与人群参数比值比较体格生长偏离体格生长偏离：是指儿童体格生长脱离正常范围或自己的生长规律（轨道）。以参照值的P97或X+2SD为最高界值点P3或X-2SD为最低界值点高于或低于此值为偏离早产儿矫正胎龄至40周后再评价身长矫正至40月龄体重矫正至24月龄头围矫正至18月龄儿童营养与喂养能量需要量＜6m95Kcal/kg.d6–12m95Kcal/Kg.d儿童三大宏量营养比例：母乳中脂肪产能占总能量的50%2岁以上儿童膳食碳水化合物产能占总能量的50-60%，碳水化合物80%,40%均不利于健康VA：400ugRE/d（＊亚临床缺乏）VD：10ug/d(早产儿20ug/d，1500g,20-25ug/d)膳食纤维功能：吸收水分，软化大便，增加大便体积，促进肠蠕动无氧酵解，产生短链脂肪酸*摄入过多可以影响矿物质吸收和减缓胃排空水需要量1y100-150ml/kg.d3-7y90-110ml/kg.d8-10y70-85ml/kg.d14y-50-60ml/kg.d以后约每3岁少25ml/kg.d蛋白质的消化吸收胃蛋白酶、胰蛋白酶发育较好胃蛋白酶(pepsin)出生时活性低，18月达成人活性胰蛋白酶(trypsin)生后一周左右活性开始上升，一月达成人水平蛋白质主要以氨基酸形式在小肠吸收，但生后头几周未完全分解的蛋白质以吞饮(phrocytosis)方式吸收意义：免疫球蛋白、异体蛋白质、病原体抗原脂肪的消化吸收胰脂酶(pancreatolipase)活性出生时只的成人的10-15%，6月达成人水平胎儿2-3月开始分泌胆汁，出生时胆汁缺乏，胃酸低。生后24周胃酸达成人水平，随年龄增加吸收脂肪能力提高碳水化物的消化与吸收多糖：唾液淀粉酶(salivaryamylase)3月内分泌量少，活性差。胰淀粉酶(pancreaticamylase)，生后几乎测不到，3月后上升，2岁达成人水。双糖：足月儿出生时所有双糖酶已发完善（以单糖形式吸收，半乳糖葡萄糖果糖）胎粪排出时间：生后10h，4-5次/日，2--3日过渡到正常大便胎粪的成分：胆汁、肠道分泌物及脱落上皮细胞、羊水脱落细胞、毳毛，故呈墨绿、粘稠、不臭进食行为的发展觅食能力：觅食反射是基础吸吮与吞咽能力：以吸吮与吞咽反射为基础挤压反射：新生儿-3，4月咀嚼能力：关键期为4-6月“学习”的重要性味觉敏感期：4-6月自我进食欲及技能（咂水、用勺、用杯等）母乳及母乳喂养的优点抗感染作用营养均衡肾溶质负荷小富含生长调节因子其它优点纯母乳喂养至少4月，最长6月生后10-12月应完全断乳，最迟不超过1岁半(中国）这一时期称断乳期注意：在断乳期，乳类仍为基础食物500kcal/100g奶粉，即100kcal/20g6月婴儿需能量95kcal/kg/d配方奶粉需要量：20g/kg/d3勺（13.2g)奶粉+90ml水=100ml奶液奶粉：水≈1：7维生素D缺乏维生素D的生理功能：参与钙磷代谢调节免疫功能抗癌作用与糖尿病、肥胖等有关熟悉维生素D的来源、代谢内源性皮肤中的7-脱氢胆固醇经光照转变为胆骨化醇外源性食物母乳，牛奶，蛋，黄油，强化奶，婴儿配方奶，奶米粉出生后就有的一部分高危因素：1围生期维生素D2日光照射不足3补充维生素D不足4生长速度快5药物与疾病6生活居住环境掌握维生素D缺乏的发病机理及病理变化维生素D缺乏---肠道吸收钙磷下降---血钙下降---PTH分泌↑----1肾脏重吸收磷减少----2破骨细胞活动增强---血钙正常----12共同作用--骨矿化不全掌握维生素D缺乏性佝偻病的诊断及鉴别诊断诊断临床表现症状体征生化检查临床表现：初期：神经兴奋性增高，易激惹，烦闹，摇头，檫枕，枕秃活动期：骨骼的特殊表现颅骨--方颅，乒乓感；胸廓---串珠样肋骨，赫氏沟，鸡胸四肢畸形---手镯，脚链，其他--下肢畸形，肌张力减弱，蛙腹恢复期：血生化，X线后遗症期---骨骼畸形鉴别诊断脑积水先天性软骨发育不全粘多糖病熟悉维生素D缺乏的预防补充Vitd与钙剂多晒太阳21-三体综合征发病机制：生殖细胞在减数分裂或受精卵在有丝分裂时，21号染色体不发生分裂所致。临床表现：1特殊面容2智力落后3生长发育迟缓4伴发畸形50%伴有心脏病先天畸形，其次是消化道畸形5特殊皮纹实验室检查细胞遗传学检查：标准型，易位型，嵌合体型荧光免疫杂交诊断：临床特征+染色体核型分析鉴别：先天性甲低遗传咨询：D/G易位型：10%21、22平衡易位型：100%产前诊断与产前筛查：1羊水细胞和绒毛膜细胞染色体检查2测定：β-HCG↑