儿少期心理问题(障碍)的识别.

儿少期心理问题/障碍的识别沈勇强[e-mail]上海师范大学教育学院应用心理系想试着回答一下吗……有些学生上课注意力不集中，不认真听讲，总是东张西望，动来动去，下课了也坐不住，到处乱跑。有人说这是多动症，凭这些症状可以作出诊断吗？拒学和厌学是相同的吗？如何进行区分？有些学生在朗读的时候不会正确的停顿，有时还漏字、添字，甚至歪曲字词的正确含义。这样的学生会不会是大脑发育迟缓或智力低下？为什么有些学生能很好的适应周围的环境，有些学生则不可以？对于具有攻击性行为、发脾气的学生该怎么办？问题行为的定义所谓“问题行为”包含各种各样的内容。本来，因行为而表现出的精神症状在精神医学的疾病分类上属于“行为障碍（behaviordisorders）”范畴。但是在欧美国家，将“问题行为”用于青少年时，这一术语等同于“反社会性行为”。同时，他们将具有品行不良行为的孩子称作“问题儿童”，现在又将这一概念扩大了。当今，所谓的“问题行为”指的是不仅仅在精神医学或心理学方面谁存在问题的概念，而且还包含社会学方面的含义。问题行为包含了诸如谁发生了问题？或什么样的问题？（内容），对问题持什么立场？或怎么样应对？（方法），怎样判别问题？（标准）等各种各样的要素。然而，临床心理学家和教师在看待学生问题行为的立场上有所不同，且评估的方法也有所不同，因此，处理的方法也不同。另外，由于对问题的立场不同，看问题的内容也会不同。在学校对问题的评估中，从团体辅导的视点来看，学校中容易产生的问题可能有暴力、盗窃、顺手牵羊、不良性行为，违纪违规等反社会行为；而从心理临床视点来看，问题行为还包括诸如拒学、注意缺陷与多动障碍（多动症）、欺负与被欺负、学业不振或学习困难、个性缺陷问题等等。教师、学生、家长三者对问题行为的看法大致有以下10中情境：情境1．只有教师认为有问题，而学生与家长不认为有问题；情境2．教师与学生认为有问题，而家长不知道，或不认为是问题；情境3．教师、学生、家长都认为有问题；情境4．家长与学生觉得有问题，但教师不知道或没觉察到；情境5．学生感觉有问题，教师与家长不知道或没觉察到；情境6．家长与教师认为有问题，但学生根本不放在心上；情境7．只有家长感觉到有问题，而教师与学生根本不放在心上；情境8．教师、家长、学生都未觉得有问题，但以专家的视点，看到了问题行为；情境9．个人的状态有问题或可能有问题，但由于健全的环境使问题行为没有得到发展；情境10．尽管环境条件存在问题或可能有问题，可是由于个人状态的健全而使问题行为没有发展。一、学习困难（LearningDisabilities）学习困难的定义学习困难又称学习失能或学习障碍，由“全美学习困难共同委员会”（NJCLD）于1988年提出并在1990年将其定义修订为，“学习困难是用以描述异质障碍群体的概念性术语，障碍主要表现为在获取和使用听、说、读、写、推理或数学能力等领域的明显困难。通常，那些学习困难的学生学习吃力,成绩糟糕,是老师眼中的差生,甚至有时被看成是智力低下。有研究表明，这类孩子的情绪大多不够稳定，容易情绪化，在外界因素的干扰下容易产生焦虑、紧张、易怒、抑郁，并引起睡眠障碍。由于他们的情绪反应过分强烈，情绪一旦激发很难平静下来，因此，他们对外界的刺激非常敏感。在家庭和学校容易看到这样的孩子顶撞老师、家长，甚至发生冲动行为或攻击性行为。阅读困难阅读习惯临床表现朗读能力回忆本领理解技能阅读策略书写困难握笔方法不正确临床表现书写姿势错误力量控制不当字书写不均匀字的间距不当字笔顺不正确字迹潦草混写数学困难阅读与书写数字困难数位困难计算技能不良问题解决缺陷临床表现数数困难空间组织困难其它诊断标准是什么自我测评学习困难的的辅导策略1.预防1.1预防学习困难的发生，要从母孕期做起，加强围产期保健，尽可能避免会造成胎儿脑损伤的因素；1.2在婴幼儿期和儿童期应注意心理活动的全面发展，包括感知觉、思维活动、言语表达、数字概念、精细运动和社会环境适应能力方面。发现某一方面不足时，应尽早进行咨询，接受专业人员的指导，及早纠正偏差；1.3加强科普教育。应对教师和家长加强有关少年儿童的心理卫生宣传工作，介绍少年儿童期的心理障碍各种表现的特点，以便及早发现、早期诊断、早期治疗；1.4鼓励孩子参加体育锻炼、进行户外活动和家庭劳动，创造条件增加社会交往机会。2.综合教育训练2.1培养良好的习惯和技能需要时间，学习困难学生的功能恢复更是如此，在明确困难的具体类型和神经心理缺陷后，需要专业人员、指导教师、家长的共同协作，对基本技能进行有针对性地训练，比如可用感觉统合法。2.2综合教育训练要及早进行，因材施教是必须遵循的原则，教育方法要个别化、有针对性。教育内容不要图快贪多，要分成小单元，先易后难的进行，教育工作中特别注意要结合多种奖励方式进行，鼓励学习困难的孩子克服困难，取得成绩，加强正强化的作用，家长及特殊教育工作者对他们极大的耐心和灵活性是辅导取得效果的重要保证；教育训练要持之以恒，形式要多样且富有情趣；生活安排要有张有弛，注意劳逸结合。二、多动症（hyperactive）多动症的定义多动症，又一名称为：“注意缺陷与多动障碍”（Attention-Deficit/Hyperactivity-Disorder，ADHD）。它是一种以注意涣散、冲动任性和活动过度等症状为主，表现出不能适应家庭、学校和社会生活的心理障碍。在幼儿园早期就显示出明显的症状，大多数孩子则在小学时得到确诊。多动症孩子比普通孩子明显地易忘、情绪不稳定、坐立不定、精神分散、不能集中在一件事物上，同时由于其情绪不稳定造成特别容易兴奋、易怒、冲动等等行为表现，结果处于一种被环境所不容、与社会不适应的状态。临床表现儿童注意缺陷多动障碍主要表现为注意缺陷和活动过度，常伴有学习困难和情感行为异常。注意缺陷1、被动注意占优势、主动注意力不足。2、注意强度弱、维持时间短暂、稳定性差。3、注意范围狭窄、不善于分配注意。活动过度ADHD儿童由于自我控制能力不足，注意力分散，行为易“随景迁移”而呈现活动过度。其特点为：1、与年龄发育不相称的活动过多。2、多动症状无明确的目的性。3、冲动任性。情感和行为异常ADHD儿童由于注意障碍、活动过度、冲动任性和学习成绩下降而常遭到老师的批评、同学的讥讽、鄙视和家长的训斥打骂，他们的自尊心受到伤害、情感更加脆弱、容易出现下列症状。1、退缩、回避。2、幻想和孤独3、过度补偿4、掩饰和否认学习困难ADHD儿童可以伴有学习困难，但他们的学习困难并非由于精神发育迟缓（智力低下）引起。相反ADHD儿童的智能水平与正常儿童一样，有高有低，但智商大都在正常范围（合并智力低下者除外）。ADHD儿童的学习困难主要是由于注意力分散、未能集中精力掌握到本应完全可以学好、学会的知识。1、学习成绩的波动性。2、学习随升入高年级而逐渐下降。3、学习或考试时常出现如前描述的不应出现的“低级错误”。诊断标准（ＣＣＭＤ-３）【症状标准】1、注意障碍2、多动诊断与鉴别诊断注意障碍，至少有下列4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）；⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事；⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；⑨在日常活动中常常丢三拉四；多动，至少有下列4项：①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；②上课时常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；④十分喧闹，不能安静地玩耍；⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；⑥干扰他人的活动；⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。【严重标准】对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。【病程标准】起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。【排除标准】排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。鉴别诊断1、情景性多动2、正常儿童的多动3、精神发育迟缓4、多发性抽动5、儿童精神分裂症6、品行障碍ADHD尚需注意与儿童孤独症、适应障碍和由于听力、视力缺陷等所引起的多动和注意缺陷鉴别。在教室里检查多动症儿童症状的项目（1）没有他人帮助不能学习；（2）不能理解简单的指示；（3）不能执行有先后顺序的指示（即首先做这个，然后做那个）；（4）位子上坐不住，或者说即使坐着也手脚不停；（5）控制情绪感到困难，或者根本不行；（6）常常不经思考采取行动；（7）总是与周围同学说个不停；（8）发呆，无论说什么都听不进；（9）在学习、生活等方面，比其他孩子多花费工夫；（10）日常生活乱七八糟；（11）明明理解学习内容，就是不能把作业和测验做到最后；（12）一下子就注意力分散了；（13）经常忘记东西，不做作业；选自榊原洋一著【日】（方颖轶译）《注意力不能集中的孩子》（2001）注意缺陷与多动障碍（多动症）学生的辅导策略：1.多动症学生的辅导策略（教师用）：建立简明易懂的日常活动；把班级里的规章制度写得短小精悍，贴在容易看到的地方；把学习、日常生活的目标简单归纳，也贴在容易看到的地方；做得好的话当场给予表扬，或者贴一个五角星，给一个小奖品（累积到目标数就奖励）；一有机会就告诉他什么是让老师满意的行为；与多动症学生定一个私人暗号，一有必要就做出来；尽可能地与家长保持密切联系；上课来回走动时，尽量频繁地走到多动症学生身边；对于不影响上课的小问题视而不见；尽量把座位靠前，安排在模范学生旁边；绝对不能让两个都是多动症的学生坐在一起；不要在旁边放置容易分散注意力的东西；上课时尽量在学生中来回走动；与他对话时，眼睛直接看着他；尽可能地把指示简明扼要地说明，避免冗长的说教；批评时，不要针对学生个人，而是针对学生的“行为”，不要在其他同学面前进行；即使批评，也要避免会刺伤学生人格的讥讽嘲笑；在进行困难的学习或活动时，中间设置简短的休息；请求其他老师的协助，与前任老师多联系；不要声音太高，用低沉平稳的声音说话。2.多动症学生的应对策略（家长用）（1）制订家里所有人都能理解的简单规则（外出回家要洗手、最后一个离家的人要关好电灯等。（2）按规则做到了就给予表扬。（3）要当场给予表扬，不要换个地方才表扬。（4）之后的表扬、奖励，则效果不明显。（5）不要一直用一种方法表扬（否则会厌倦的）。（6）批评不要过于严厉。（7）不遵守指示时，让他一个人呆一会儿。（8）绝对不能唠唠叨叨地骂个没完。（9）（家长）生气时不要骂人。(10）不要大声斥责。(11)不要责备孩子的人格，而是责备孩子的“行为”。(12)避免长时间的说教。(13)尽量压低声音批评孩子。(14)无论多么疲倦，都要注意保持家长的“威严”。(15)家长对付不了时，求助于专家。三、拒学（Schoolrefusal）拒学的定义上世纪60年代“拒学（【英】Schoolrefusal，【日】登校拒否）”曾被称作“学校恐怖症（Schoolphobia）”。为了与神经症分类中的恐怖症相区别，鉴于拒学的客体的不确定性及概念的扩大，且它并未达到恐怖症的临床标准，而是更接近学生的行为适应问题，基于拒绝上学这一现象，故将之称为“拒学（【英】Schoolrefusal，【日】登校拒否）”。值得注意的是，这里的拒学排除了由于某些疾病的治疗而不能上学、由于贫困、家长的不理解而不能上学以及品行不良原因导致厌学所显示的不上学。另外，也排除了由于精神病理的问题而不上学等现象。除上述之外其他的拒学现象均称之为“不上学（【英】non-attendanceatschool，【日】不登校）”。国内学者将它称之为“拒学”。综上，所谓拒学是指有若干的心理性或情绪性原因，而不能正常上学