儿科_肺炎

1第五节肺炎2提纲概述定义发病率分类肺炎病因病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗特殊类型的肺炎3不同病原体或其他因素所致肺部炎症肺炎的定义4肺炎是儿科的一种常见疾病世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3~1/4中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%~56.2%,是小儿死亡的第一位原因发病率5按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按住院48小时前、后发生的肺炎分类6支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎按病理及X线分7细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎8按病程分类急性肺炎：一个月内迁延性肺炎：一至三个月慢性肺炎：三个月以上9按病情分类轻症肺炎重症肺炎10按住院48小时前、后发生的肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎11病因病原体易感因素诱因12病原体细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体:肺炎支原体13易感因素解剖生理特点免疫功能特点14诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)15发病机制炎性渗出通气与换气功能障碍低氧血症二氧化碳潴留病原体毒素作用各系统症状水电解质酸碱平衡紊乱161循环系统肺动脉高压中毒性心肌炎心衰2神经系统脑水肿颅内高压中毒性脑病173消化系统胃肠功能紊乱中毒性肠麻痹消化道出血4水、电解质和酸碱平衡紊乱混合型酸中毒抗利尿激素分泌-稀释性低钠血症18临床表现（一）支气管肺炎19轻症肺炎咳嗽发热气促紫绀肺部固定中细湿啰音其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状20重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭神经系统---中毒性脑病消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血21并发症22脓胸:病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸:肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱:细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.23特殊类型的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎24金黄色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎病因金黄色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原体好发年龄新生儿,小婴儿6月~2岁2岁,2~6月年长儿起病急剧,发展迅速急急较缓慢全身中毒症状重,皮疹重,早轻不重发热驰张热稽留热可不发热热型不定,持续1~2周呼吸道症状体征肺部体征类似支气管肺炎,易发生胸腔并发症症状早,体征晚,可有胸腔积液呼气性呼吸困难,喘憋重,满布哮鸣音咳嗽剧烈,体征不明显X线表现早期斑点,片絮,短时间出现肺脓肿大小不等的片状阴影肺纹理粗出现早,游走性,消散晚治疗耐酶半合成青霉素无特殊治疗肾上腺皮质激素大环内酯类抗生素病程3~4周2周1周2~4周25金黄色葡萄球菌肺炎病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病理：出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点：（急、重、热、皮疹、早、高、多）1.年龄：任何年龄2.起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重4.易发生并发症5.肺部体征出现早6.胸部X线及病原学检查7.可有皮疹治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素26金黄色葡萄球菌肺炎X线表现27腺病毒肺炎病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：（急、热、憋喘、晚、早、正常）1.流行病学：6m~2Y、地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；5.胸部X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性28呼吸道合胞病毒多见于2岁以下小儿尤以6个月以内的婴幼儿多见1毛细支气管炎2间质性肺炎（憋喘性肺炎）呼吸道合胞病毒肺炎29肺炎支原体肺炎临床特点1.年龄：幼儿、学龄童（5~15岁）2.起病多缓慢，伴发热3.以刺激性干咳为突出表现，持续时间长4.肺部体征不明显（症状与体征不一致)5.可有肺外表现6.胸部X线(云雾状阴影）7.病原学（血清冷凝集实验）治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。30实验室检查31血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染WBC正常或降低、L增高提示病毒感染C反应蛋白（CRP）外周血检查32细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、血清特异性IgM、IgG、病毒分离其他病原学检测:肺炎支原体培养、血清IgM，IgG病原学检查33肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张；X线检查34正常胸片支气管肺炎35大叶性肺炎正常胸片36间质性肺炎正常胸片37气胸正常胸片38诊断39典型肺炎:五大临床表现不典型肺炎:根据X线表现,新生儿、早产儿表现特点注意：1.判断肺炎的程度2.有无并发症3.有条件作病原学诊断诊断40鉴别诊断41支气管炎支气管异物肺结核42治疗43综合疗法控制炎症改善肺通气功能防止并发症治疗原则44一般治疗1.加强护理2.保持呼吸道通畅3.液体疗法4.支持治疗45病毒感染：无特效抗病毒药常用有三氮唑核苷、干扰素控制感染46细菌感染原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、疗程足；联合用药，重症静脉用药；常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类疗程：普通细菌：1~2周或体温正常后5~7天或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：3~4周或体温正常后2~3周；肺炎支原体:2~3周;47细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素3~4周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用481.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物对症治疗49重症肺炎合并心衰诊断1.心率突然超过180次/分或已超过200次/分。2.突然呼吸加快，超过60次/分。3.明显发绀，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。4.突然极度烦躁不安。5.有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大。6.肝脏增大，尿少或无尿，颜面、眼睑出现水肿。50重症肺炎合并心衰的治疗一般先给予对症治疗，如安定镇静、吸氧。必要时应用速尿利尿。如肺部罗音多，可考虑选用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺联用。最后可考虑应用洋地黄类强心药物，如西地兰。51预防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染52总结（Summary)肺炎分类与病原肺炎基本病理生理与重症病理生理改变肺炎临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎治疗原则几种特殊病原肺炎的临床特点53病例女，4个月主诉：咳嗽6天，加重伴发热、气促半天，抽搐一次3-7胸片（外院）：支气管炎3-13血常规：WBC97.1G/L，NEU%41.5%。查体：神志模糊心率180次/分，心音低钝呼吸70次/分，口唇发绀呼吸三凹征，双肺可闻及细湿性罗音肝脏肋下3cm54入院第二天（14Mar）高热咳嗽及喘息心率179次/分胸片两肺纹理增粗，散在分布斑片状密度增高影。两下肺明显治疗：抗感染、强心、利尿、吸氧55入院第四天（16Mar）咳嗽、气喘明显血氧饱和度下降至70%-85%WBC110G/L，NEU%47.2%.心率150-160次/分（药物作用下）尿量150ml（减少）三凹征明显56入院第6天（18Mar）浅昏迷状态双肺明显湿性罗音，左上肺呼吸音减弱肝脏肋下4cm胸片：左上肺膨胀不全，两肺炎症血氧继续下降，呼吸机辅助呼吸22Mar死亡57思考题支气管肺炎最常见的细菌病原？支气管肺炎的基本病理生理是什么？典型支气管肺炎的临床表现？如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？毛细支气管炎的临床特点？重症肺炎合并心衰的治疗原则？