儿科诊疗规范

1儿科诊疗规范营养不良【病史采集】1.入院24小时完成病历。2.出生史、喂养史、生长史。3.相关疾病史（急慢性感染、慢性代谢性疾病、长期消化功能紊乱等），病情发生发展过程。4.合并症及治疗经过。【检查】1.入院后1小时必须完成体格检查，除常规体格检查外，应注意皮下脂肪减少部位、程度、水肿、精神状态及心肺功能。2.实验室检查：根据营养不良的程度，作血常规、血电解质、血糖、血清总蛋白及白蛋白等相关检查，针对原发病作相关检查及心电图、肝脏超声、X线检查，有条件者可作血游离氨基酸、血清酶、血微量元素及各种维生素含量测定。【诊断】1.根据临床症状及有关实验室检查确定营养不良的类型（消瘦型、水肿型、混合型）和程度（轻、中、重）。2.尽力找出原发疾病。3.寻找可能的合并症。【治疗原则】1.迅速纠正严重合并症：如水电解质紊乱、低血糖、严重感染等。2.及时处理各种原发疾病。3.调整饮食，合理喂养。4.可选用各种消化酶、蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙；补充各种营养素，如蛋白质、脂肪、维生素、微量元素、矿物质。5.病情严重、血浆蛋白过低或有严重贫血者，可输全血或血浆。6.病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊或转上级医院。【疗效标准】1.治愈：体重增长至相应身高体重标准第三个百分位以上，各项化验检查恢复正常，各项并发症均已治愈。2.好转：体重增长，各项化验指标基本恢复正常，各种并发症好转。3.未愈：未达到上述指标者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。维生素D缺乏性手足搐搦症【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.喂养史、疾病史。3.抽搐发作状态、持续时间、是否伴有喉鸣及意识障碍、有无发热等诱因。4.治疗经过和治疗反应。【检查】1.入院后15分钟必须完成体格检查，重点注意面神经征、腓反射、止血带征。2.实验室检查：血清钙等电解质及碱性磷酸酶。【诊断】1.根据发生年龄、无热、手足搐搦、喉痉挛及佝偻病体征而无其它神经系统表现，血清钙低于1.75~1.88mmol/L可诊断。2.本病应与其它无热惊厥的疾病如婴儿痉挛症、低血糖症、低镁惊厥、颅内出血等病鉴别。3.喉痉挛的患儿应与急性喉炎、先天性喉鸣鉴别。4.伴有发热者应注意与中枢神经系统感染鉴别。【治疗原则】首先控制惊厥或喉痉挛，然后或同时予以病因治疗。1.紧急处理：保持呼吸道通畅，持续抽搐者应立即选用安定或苯巴比妥等药控制惊厥，严重喉痉挛可进行气管插管。2.补充钙剂选用10%葡萄糖酸钙加等量10%葡萄糖液稀释后进行缓慢静脉注射或滴注，注意监测心率，如发生心动过缓，即应减慢注入速度或停止注射。3.及时应用维生素D制剂。4.病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊。【出院标准】临床症状消失，血钙恢复正常，病情稳定者可以出院。迟发性维生素K依赖因子缺乏症【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.单纯母乳喂养史、既往疾病史。3.病情发生、发展过程、有关诱因、并发症及治疗经过。【检查】1.入院后15分钟内必须完成体格检查，特别注意出血部位、程度、贫血程度和循环状态，怀疑颅内出血，应注意意识等中枢神经系统症状及体征。2.实验室检查：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间检查，入院后应立即采血送检，颅内出血者根据病情可作腰穿及脑部超声和CT检查，有条件者应作凝血因子活性测定。【诊断】1.根椐年龄、喂养史、出血表现，结合实验室检查即可诊断。2.颅内出血病人应注意与颅内感染或其它原因颅内病变进行鉴别，同时应与其他出血性疾病进行鉴别。【治疗原则】1.补充维生素k制剂。2.输新鲜全血。3.止血药物可选用止血敏、6-氨基乙酸等。4.处理颅内压增高、感染等并发症，有硬膜下血肿者要酌情穿剌，多次穿剌无效者再考虑手术治疗。35.病情复杂，处理困难，需请相应专科或上级医生会诊。【出院标准】临床症状消失，出血停止，病情稳定者可以出院。1新生儿窒息【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.母孕期患病史；多胎、羊水过多；胎盘、脐带异常；分娩异常及用药物均可引起胎儿和新生儿窒息。3.缺氧首先出现胎儿胎动增加、胎心增快，如缺氧持续，则胎心减慢、胎动减少。【检查】1.体格检查：娩出后在复苏的同时在1分钟内对呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应等进行评估。2.血气分析。3.检测窒息缺氧后可引起的多脏器损害：测血糖、血钙、血钾、血钠、心肌酶谱、肾功能、摄胸部Ｘ光片、脑B超、脑CT等。【诊断】孕期及分娩中有缺氧史，出生Apgar1分钟评4～7分为轻度窒息，03分为重度窒息，若生后1分钟Apgar评810分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。有条件单位可做脐血PH检测以作为Apgar评分的补充。【治疗】对宫内窘迫胎儿进行处理及监护，做好复苏的准备，由经过专业训练的专业人员进行迅速、正确、有效的复苏。1.立即清理呼吸道分泌物，有羊水胎粪吸入者必要时予气管插管，行气管内清理，操作在１分钟内完成，确保呼吸道通畅。2.建立呼吸、增加通气、保证供氧。有重度窒息需较长时间加压给氧、应用气囊面罩复苏器仍然紫绀及需气管内给药者予气管内插管，频率以40次／分为宜。3.建立正常循环，保证足够的心搏出量。胸外按压心脏以拇指手掌法为佳，心脏按压频率与人工呼吸频率之比为3:1。4.根据病情选用药物辅助复苏：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、钠络酮、碳酸氢钠。5.评价、监护、保温、减少氧耗，有感染可能者用抗生素防治感染，保证营养供给。新生儿肺炎【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.孕母在妊娠期感染。3.胎膜早破、急产、滞产、反复经产道检查。4.婴儿出生有窒息史，生后有感染病人接触史及脐炎、皮肤感染、败血症等病史。5.接受侵入性操作和检查等医源性因素。6.吃奶少或拒乳、反应低下等一般症状及咳嗽、喘、吐沫、呛奶等呼吸道症状，体温不升或发热。【检查】1.体格检查：缺氧、呼吸困难的表现，呼吸音的改变，罗音的性质及特征，重症伴呼吸衰竭、心力衰竭及中枢神经系统等多脏器功能异常的表现。2.血常规、血培养、痰培养、病毒学检查、血气分析等实验室检查及摄胸部Ｘ片等。【诊断】1.根据上述病史、临床表现及胸部Ｘ光片等辅助检查可确诊。2.需与大量羊水吸入综合征、胎粪吸入综合征、肺透明膜病等鉴别。【治疗】1.加强护理及监护、保温。2.抗感染治疗。3.加温湿化后供氧，加强呼吸管理。4.胸部物理治疗，体位引流、胸背部叩击或震动。5.保持呼吸道通畅，定时吸痰、雾化吸入及气管内冲冼等。6.纠正酸中毒，心衰者强心、利尿、对症处理，对并发症治疗。7.供给足够的营养及液体，支持疗法。。新生儿黄疸【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.患儿父母有黄疸、遗传代谢病家族史，患儿父母血型。3.孕母既往有原因不明的死胎、流产史、输血史、分娩过黄疸新生儿病史。4.患儿有窒息、缺氧史。5.患儿有宫内感染史或感染性疾病患病史。6.患儿有内出血病史。7.黄疸出现在生后24小时内、进展快，或消退延迟，伴吃奶差、呕吐、腹泻、体温波动等。8.黄疸退而复现。【检查】1.体格检查：黄疸的分布、程度、颜色，有无贫血、肝脾肿大及核黄疸的神经系统体征。2.血常规、血型、网织红细胞、总胆红素、未结合胆红素、结合胆红素检测。3.抗人球蛋白试验、游离抗体、抗体释放试验、抗体效价测定。4.G-6-PD活性测定、血红蛋白电泳。5.血培养、肝功能、转氨酶、乙肝病毒血清学检测、TORCH血清学检测及基因诊断（PCR)。6.碱性磷酸酶、B型超声、同位素扫描、CT等。【诊断】1、黄疸出现过早：黄疸出现在24小时以内。2、血清胆红素程度过重：足月儿205umol/L，早产儿257umol/L。3、黄疸持续过长：足月儿2周，早产儿4周。4、血清结合胆红素26umol/L。5、黄疸退而复现或进行性加重。2.根据病史、临床表现及辅助检查可确诊为高未结合胆红素血症、高结合胆红素血症、混合性高胆红素血症及黄疸的致病原因。3.需与生理性黄疸鉴别，以及引起高未结合胆红素血症、高结合胆红素血症及混合性高胆红素血症之间的病因鉴别。【治疗】1.光照疗法。2.药物治疗：酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹米。输白蛋白、血浆、纠正酸中毒。肾上腺皮质激素。治疗原发病。肝泰乐、胆酸钠保肝、利胆。中药退黄。3.一般治疗：保温、供氧，尽早开奶，尽快排出胎便，避免使用与胆红素竟争葡萄糖醛酰转移酶或白蛋白竟争结合位点的药物。4.胆道闭锁确诊后手术治疗。新生儿缺氧缺血性脑病【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.缺氧因素：宫内窘迫、出生时窒息、反复呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征等严重的呼吸道疾病病史。3.缺血因素：心跳骤停或严重心动过缓。4.神经系统症状体征：有无意识障碍、吸吮、觅食反射、惊厥等症状。【检查】1.全身检查：重点查意识、肌张力、有无惊厥、前囟张力，瞳孔大小、呼吸节律、吸吮及拥抱反射情况。2.神经系统检查：瞳孔大小、前囟张力、颅缝、原始反射、肌张力的改变。3.临床分度:分轻、中、重度（根据意识，肌张力，原始反射－－拥抱反射、吸吮反射，惊厥，中枢性呼衰，瞳孔改变，前囟张力，病程及预后情况来分度）。4.血常规、血液生化检查、血气分析。5.经前囟头颅B型超声检查。6.头颅CT及MRI检查。7.必要时腰椎穿刺查脑脊液。【诊断】通过上述病史、神经系统症状体征、特殊检查及血液生化检查即可明确诊断。应与新生儿颅内出血、化脓性脑膜炎及其他惊厥病因相鉴别。【治疗原则】1.供氧；2.止惊：用苯巴比妥、安定；3.脱水剂：速尿、20％甘露醇；4.稳定血压：可用多巴胺等药；5.限制液量：6080ml/kg.d，纠正酸碱紊乱、电解质紊乱；6.维持营养：静脉内营养，病情稳定后无吸吮能力时给予鼻饲奶；7.改善脑细胞缺氧及代谢障碍：用能量合剂、胞二磷胆碱、脑活素，恢复期可用高压氧治疗；8.应用抗生素预防及控制感染；9.进入恢复期阶段即要早期理疗或康复治疗，以减少神经系统后遗症。【疗效标准】治愈：轻度缺氧缺血性脑病恢复快无神经系统后遗症，症状消失、反应好、吃奶好，一周即可出院。新生儿颅内出血【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.产伤：臀位产、急产、胎吸、产钳等手术产。3.缺氧：窒息、产程过长、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不全、脐带脱垂以及母亲患严重疾病。4.出生后有烦燥、凝视、呻吟、尖叫、惊厥，早产儿有嗜睡、反应差、拒奶、肌张力低下等抑制症状。5.常有呼吸不规则。【检查】1.全身检查。2.神经系统检查前囟饱满或紧张，瞳孔、肌张力改变，原始反射消失。3.血常规、出凝血时间、血型。4.经前囟头颅B型超声检查。5.头颅CT检查。6.腰椎穿刺或硬膜下穿刺。【诊断】1.有异常分娩史。2.有神经系统症状及体征。3.头颅B型超声及CT检查。4.腰穿或硬膜下穿刺：可协助蛛网膜下腔及硬膜下出血的诊断。5.本病诊断要与新生儿化脓性脑膜炎、新生儿缺氧缺血性脑病、低血糖、低血钙、低血镁等疾病相鉴别。【治疗原则】1.一般治疗：保持安静、保暖、给氧、头位抬高、减少搬动、延迟开奶、密切观察瞳孔及呼吸情况。2.止痉：用苯巴比妥、安定。3.脱水剂：20％甘露醇、速尿、地塞米松降低颅内压，控制脑水肿。4.止血：维生素K1、止血敏、止血芳酸、补充凝血因子，输新鲜血或血浆。5.抗生素：一般按新生儿早期感染选用。6.维持营养：早期由静脉补充营养与液体，病情稳定后不会吸吮者用鼻饲喂养或予静脉内营养。7.改善脑细胞缺氧缺血及代谢障碍：用能量合剂、胞二磷胆碱、脑活素。8.苏醒剂：醒脑静。9.防止后遗症：要早期干预，进行训练，亦可选用α氨酪酸、VitB1、B6、B12、VitE、ATP及针炙等。10.门诊随访，定期给予指导。新生儿硬肿症【病史采集】1.入院24小时内完成病历。2.发病多见于寒冷季节、环境温度过低或保温不当，早产儿、低出生体重儿易患本病。3.感染、产伤、窒息、出血及某些先天畸形等