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1儿童口腔医学第一章概论1、儿童口腔医学（pediatricdentistry）：是研究胎儿至青少年口腔器官的生长发育、保健和疾病防治的口腔医学分支学科。第二章儿童口腔病史的采集、口腔检查及治疗计划的制定1、低龄儿童不宜做叩诊检查。牙外伤发生挫入、牙固连时，叩诊可听到金属高调音。2、I度松动（唇舌向）；II度松动（唇舌向+近远中向）；III度松动（唇舌向+近远中向+垂直向）。生理性动度不超过0.02mm。对于刚萌出的年轻恒牙和发生牙根生理性吸收的替换期乳牙，可以检查到一定松动度，这种情况仍属于生理性松动。3、儿童进行X线检查时应注意：儿童处于生长发育期应注意保护某些部位；照射剂量应为成人的2/3-3/4；儿童颌骨结构发育不完善，疾病极易扩散，因此X线征象出现较成年人早4、儿童牙髓感觉测试应注意：对乳牙不适用，因为乳牙根尖孔较大；对牙根未发育完成的年轻恒牙要慎用，因为其阈值高；外伤牙可能对牙髓感觉测试无反应，但对外伤牙牙髓状态的恢复与否进行复查时，测试值可做参考；对装有心脏起搏器的患儿以及有金属冠或银汞合金修复的牙禁做。第三章乳牙及年轻恒牙的解剖形态与组织结构特点乳牙于婴儿出生后6-7个月开始陆续萌出，至2岁半和3岁左右全部萌出。临床记录符号ABCDE或I、II、III、IV、V。四个区以5、6、7、8表示。乳磨牙窝沟深度有三种类型：浅度（沟底未达釉质厚度1/2）；中度（沟底达釉质厚度1/2）；深度（沟底近釉牙本质界）。窝沟类型：P、V、U、I、IK、C。IK型是裂隙狭窄，底部稍膨大。形态明显不同于后继恒牙的是第一乳磨牙，第二乳磨牙形似第一恒磨牙。乳牙根管分3类（单纯根管、分歧根管、网状根管）颊面基底结节（tuberculumbuccobasale）：上颌IV颊面接近近中颈部处隆起，呈结节状，称颊面基底结节。卡氏结节(Carabelli’stubercle)：上颌V舌面近中部有时可见隆起的结节，称为卡氏结节。★★乳恒牙的临床鉴别①磨耗度：乳牙明显②色泽：乳牙白；恒牙微黄有光泽③形态：乳牙牙冠高度短，近远中径相对较大，颈1/3突出明显，颈部收缩。④大小：同名牙相比，乳牙比恒牙小⑤排列：在完整牙列中可参考⑥X线：乳牙根分叉度大、牙根生理性吸收、髓腔宽大、以及可见继承恒牙胚★乳牙髓腔形态及临床意义①髓室大、髓角高、髓腔壁薄——去腐时防止意外穿髓②根管粗大、根尖孔大——当心侧穿和超出③乳磨牙髓室底离根分叉近，髓室底薄——防止底穿④乳磨牙髓底多见副根管——感染易经此达根分叉处A型副根管（连通髓室与牙周膜）、B型副根管（起自髓室伸入硬组织）、C型副根管（起2自牙周膜伸入硬组织）、D型副根管（起自髓室又回到髓室）、E型副根管（起自牙周膜又回到牙周膜）、F型副根管（包埋在硬组织中的盲管）。乳牙的组织结构特点¤乳牙釉质、牙本质厚度薄（1/2），有机含量高，矿化程度差、硬度低、化学反应性活泼→→龋病进展快，易磨耗，易切削¤乳牙牙髓疏松，细胞丰富、胶原纤维少→→感染易扩散¤神经分布稀疏，多为无髓鞘神经→→感觉不敏感，牙髓炎症不典型¤牙根吸收达1/2时，冠髓尚属正常，根髓近吸收处，牙髓细胞减少，纤维增多，成牙本质细胞变性、消失乳牙牙根稳定期Stationaryphase：自乳牙根形成至牙根开始吸收这一时期称乳牙根稳定期。这是临床上牙髓治疗和根管治疗最有利的时期。乳牙牙根吸收呈间断性，有活动期和静止期。乳前牙牙根的吸收（开始于与继承恒牙相近的舌侧面根尖1/3，牙根横向吸收），乳磨牙牙根的吸收（自根分叉的内侧面开始，斜面状吸收，各牙根非同时，同样程度地吸收，下颌乳磨牙多为远中根比近中根先吸收，上颌乳磨牙颊侧远中根和腭根比颊侧近中根易吸收），如果继承恒牙先天缺失，乳牙牙根的吸收仍可发生，但吸收缓慢，脱落较晚。乳牙的重要作用：（1）有利于儿童的生长发育（2）有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙；乳牙对恒牙的萌出具有一定的诱导作用（3）辅助发音（4）有利于美观及心理健康年轻恒牙（youngpermanentteeth）：是指虽已萌出，但未达合平面；在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙，称为年轻恒牙。恒牙一般在牙根形成2/3左右时开始萌出，萌出后2-3年牙根才达到应有的长度，3-5年根尖才发育完成。★年轻恒牙的解剖特点及临床意义（1）牙冠高度低，牙根未完全形成，根尖孔漏斗状，髓腔宽大，根管壁薄→→保髓，使牙根正常发育（2）年轻恒牙萌出不久，磨耗少，窝沟明显→→着重窝沟龋的预防（3）釉质薄，矿化程度低，溶解度高，渗透性强→→年轻恒牙龋蚀发展快多为急性龋釉质羟磷灰石易于与氟结合→→局部涂氟有较好防龋效果（4）无继发性牙本质；牙本质小管比成熟恒牙粗大，管周牙本质和管间牙本质矿化程度低，制备牙体时较敏感。（5）牙髓：未分化间叶细胞较多，纤维成分少，牙髓血管丰富，生活力旺盛，抗病、修复能力强，有利于控制感染、消除炎症→→临床保髓；另牙髓活力强，炎症容易被局限呈慢性过程；又因牙髓组织疏松，根尖孔大、血运丰富，感染易扩散→→应及时治疗。3（6）成熟现象：年轻恒牙萌出后，表现为钙、磷、氟和氯的含量增加，CO32-减少，釉质渗透性减低，有机质含量减少，硬度抗酸性增强，羟磷灰石结晶增大。第四章儿童颅面部与牙列的生长发育★生长发育的年龄阶段分期（1）胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生前称为胎儿期。妊娠头2个月也称为胚芽期。该期最易受基因变异和环境有害因素的影响，母体营养不良和母体疾病也会影响胎儿。如孕妇服用肾上腺皮质激素，可导致无脑儿或唇、腭裂。胚胎第4周，外胚层、内胚层、中胚层逐渐分化形成；胚胎第6周，来自外胚层的乳牙牙板也已开始发生。胚胎第7-8周，面部突起完成联合，初现人的面形，口腔和鼻腔外形形成；胚胎第14周，口鼻腔分开；乳牙钙化开始；胚胎16周，恒牙胚开始形成；胎儿20周，胎儿出现吮吸反射；（2）新生儿期：是自胎儿娩出至出生后4周。生理变化：恒温→低温；湿润→干燥；体重下降；生理性黄疸。新生儿唾液腺不发达，口腔黏膜干燥，易发生白色念珠菌感染。新生线（neonatalline）：胎儿离开母体后环境与营养的变化在乳牙钙化进程上留有记录，即在乳牙冠部同一时期发育的釉质上，出现较明显的低矿化横线，称发育停止线，又称~。上皮珠（epithelialpeal）：新生儿口腔的牙槽粘膜上可出现一至数个白色米粒大小的球状物，这是牙板上皮剩余形成的角化物，称为上皮珠或马牙子。不必做处理，可自行脱落。（3）婴儿期：自出生后4周到1岁。此期的特点是体格生长迅速快，1周岁体重可达出生的3倍，身高约为出生时的1.5倍。6个月左右乳牙开始萌出。（4）幼儿期：1-3岁为幼儿期。乳牙外伤多发生在这个阶段。3岁左右乳牙全部出齐，但牙齿硬组织矿化程度低，易患龋。此期可以利用语言文字形成条件反射，开始培养小儿的卫生习惯。（5）学龄前期：3岁至6-7岁为学龄前期。感染后的变态反应性疾病开始出现。（6）学龄期：6-7岁到青春期前为学龄期。淋巴系统的发育处于高峰期，颈部和腹股沟处的淋巴结可以触及。（7）青春期：10-20岁为青春期。分为青春前期、性征发育期、青春后期。淋巴系统：从幼儿期到学龄期，持续快速发育，11-12岁达高峰，约为成人的两倍神经系统：为最早开始发育的系统，6岁左右达到成人的90%体格生长：出生后1-2岁和9-14岁有两个快速生长期生殖系统：从青春期开始快速发育婴儿出生时，颅骨与面骨之比约为8：1，到成人时约为1：1。头盖骨的生长早于上颌骨，上颌骨早于下颌骨。颅面骨骼的第一快速期在出生后7个月，此期乳牙开始萌出，第2个快速期在4-7岁，此期乳牙列建合完成，第一恒磨牙开始萌出，第3快速期出现在11-13岁，此期间完成乳恒牙列交替，第二恒磨牙萌出，第4快速期出现在16-19岁，此期间恒牙列形成并且恒牙合建立。前囟在1岁-1岁半时完全闭合，后囟在出生后6-8周闭合；颅骨缝早闭见于小头畸形，骨缝晚闭见于佝偻病、呆小症和脑积水，骨缝不闭合见于颅骨、锁骨发育不全患者。颅缝闭合后，颅骨体积的增长依靠骨的表面增生，即在骨膜下增生新骨，以增大体积，在骨的内侧面陈骨吸收，保持其原有骨的厚度不变，而形体日渐增大。在面骨中髁突是最后停止发育的，到20-25岁时才完全骨化不再生长。儿童时期，如果因感染或外伤损坏髁4突，可造成小颌畸形。牙齿的发育过程包括牙胚的发生、牙体组织的形成和牙齿萌出。也称为生长期、钙化期和萌出期。牙萌出时刺激三叉神经，引起唾液分泌量增加，但由于小儿的吞咽功能还不完善，口底又浅，唾液往往流到口外，形成所谓的“生理性流涎”。★牙列的临床分期（1）无牙期：出生至6~8个月，乳牙未萌出（2）乳牙列形成期：6~8个月至3岁，乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。（3）乳牙列期：3岁至6岁，乳牙列完成至第一个恒牙萌出。（4）混合牙列期：6岁至12岁，乳恒牙替换时期。（5）恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。★★儿童时期的3个牙列阶段和儿童口腔医学相关的任务（04考题）（1）乳牙列阶段（6个月~6岁）：乳牙开始萌出到恒牙萌出之前。任务：保护乳牙、加强卫生宣教、防止乳牙早失造成错合畸形（2）混合牙列阶段（6~12岁）：乳牙开始脱落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替换完毕。任务：预防错畸形，早期矫治，诱导建立正常咬合关系、防龋（3）年轻恒牙列阶段（12~15岁）：全部乳牙被替换完毕，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。任务：尽可能保存第一、二恒磨牙★咬合发育阶段的分期（Hellman分期）（1）无牙期（ⅠA期）：下颌只有前后运动，无侧方运动，下颌略处于上颌远中。颌间间隙（intermaxillaryspace）：无牙期时上下颌只有相当于第一乳磨牙处有接触，其余部分均无接触，故从正中观察上下颌之间有一间隙，称为颌间间隙。（2）乳牙咬合完成前期（ⅠC期）：出生后6~7个月乳牙开始萌出到2岁半左右全部萌出（3）乳牙咬合完成期（ⅡA期）:2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出①乳牙列出现生理间隙：间隙出现表明颌骨在增长，间隙的出现有利于恒牙的萌出与排列灵长间隙（primatespace）：灵长类动物的牙列中，上颌II、III和下颌III、IV之间的间隙。发育间隙（developmentalspace）：随着颌骨的发育，3~4岁左右乳牙列中出现的生理性间隙。生理间隙：灵长间隙和发育间隙统称为生理间隙。②牙弓的发育变化：尖牙间距增宽，第一乳磨牙前牙弓长度减小③末端平面（terminalplane）：上下颌第二乳磨牙远中面称为末端平面【表现类型】：垂直型（末端平面为一条垂直线）；近中型（下颌V远中面位于上颌V远中面的近中，末端平面呈近中阶梯）；远中型（下颌V远中面位于上颌V远中面的远中，末端平面呈远中阶梯）。近中型垂直型远中型【临床意义】：上下颌第二乳磨牙远中面对第一恒磨牙的萌出有诱导作用，与第一恒磨牙初期咬合关系的建立密切相关。④乳牙的咬合及磨耗：深覆合→浅覆合；前牙近似垂直→浅覆盖（4）第一恒磨牙或恒切牙萌出开始期（ⅡC期）【第一恒磨牙萌出路径】：影响第一恒磨牙正常萌出的主要因素有第一恒磨牙的发育位置方向、萌出速度和上下颌骨的发育程度，以及牙列中的生理间隙和末端平面类型等。开始萌出时，上颌6牙轴向远中倾斜，下颌6向近中倾斜，上下6与第二乳磨牙之间存在间隙。随着萌出，上颌6牙轴向近中倾斜，下颌6牙轴与咬合平面垂直，紧贴第二乳磨牙远中面。5【第一恒磨牙中性合建立途径】：①乳牙列末端平面呈近中阶梯型，第一恒磨牙萌出后即直接达到中性关系②末端平面为垂直型者，有灵长间隙的乳牙列，第一恒磨牙萌出时推下颌乳磨牙向前向前，利用灵长间隙向前移动，下颌较上颌近中移位大，使末端平面成为近中阶梯型，然后第一恒磨牙可以转为中性合关系③无生理间隙的闭锁型乳牙列，利用剩余间隙向前移动而达到中性合关系【切牙的替换方式】：上唇下舌（5）第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期（ⅢA期）①尖牙间距增加：尖牙间距即两侧乳尖牙或恒尖牙牙尖顶的距离。男增长大于女②磨牙间距的变化：磨牙间距为两侧第一恒磨牙近中舌尖之间的距离