儿童少年期精神障碍2011.

儿童少年期精神病学心理咨询少儿科案例110岁男孩，小学三年级在校学生。外婆带来就诊，称多动，老师建议来诊。主要病史：近一月来老师反应在学校上课注意力不集中，小动作多，成绩下降，前天老师批评后离开教室，最后老师在校园灌木树后找到他，当时发抖害怕状。在家频繁向家人要买新的玩具车，玩不了多久就不要了，继续要新的，不满足就吵闹。生活史：与外公外婆同住，从小父母管教少，二年前父母离开了家（母不辞而别，之后父去另一城市工作）。续：多动症品行障碍抑郁症焦虑症创伤后应激障碍续：精神检查：情绪低落，兴趣下降，缺乏快乐感，“我就象在被鲨鱼撕成一片一片，却没有力气挣扎”。诊断：抑郁症服用氟西汀，二周后症状开始缓解，一月后恢复正常案例214岁女孩，厌食行为三个月，体重下降十余斤，同时逼迫妹妹暴食，增重10斤。近三月在门诊诊断为“神经性厌食”，先后服用兰释与左罗服，效果不显，住院治疗，当时已服后者50mg/日达六周。起病前一月父亲暴病病故，当时患者无明显哀伤。母亲一直喜欢妹妹，父亲喜欢她。父母关系不和。月经尚未有初潮，家族月经迟来史，饮食清淡。在学校一直是个优等生，情感表达少。续：诊断与治疗方案？神经性厌食？药物治疗？家庭治疗？抑郁症？药物治疗？心理治疗？续：入院后，维持左洛服50mg/日药物治疗。家庭与个人评估因为不愿住院，见母亲就纠缠出院，所以第一天起隔离母女，第一天起在病房护士劝说下进食，吃饭正常，菜主要吃家里带来的。体重逐渐增加，面色转润，参加病房各种活动，开始有笑容。这些变化出现在治疗尚未开始时！儿童的概念•年龄：•WHO：0-18岁人群•欧洲：0-25岁人群•分类：•婴幼儿•儿童•青少年儿少精神疾病诊断治疗的困难年龄因素发展因素环境因素起病于婴幼儿、儿童或青少年的精神疾病起病于儿童、青少年的“成人”精神疾病发育性障碍其他来诊问题学龄或学龄前儿童常见来诊问题：情绪化（易怒或攻击）行为异常行为恐惧或回避行为异常或早熟性行为遭遇创伤生活环境多动、注意力不集中大小便问题青少年常见来诊问题：抑郁对抗行为控制愤怒问题进食障碍创伤性经历自杀意念或企图违法行为自杀或自伤对他人的攻击行为虐待精神病进食障碍拒绝上学儿童精神科急诊常见问题儿少精神障碍分类起病于婴幼儿、儿童或青少年的精神疾病起病于儿童、青少年的“成人”精神疾病发育性障碍其他不同诊断标准比较ICD-10（１９８９）CCMD-3（２００１）DSM-IV（１９９４）F70-79:精神发育迟滞7:精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍317-319:精神发育迟滞F80-89:心理发育障碍315-316:学习障碍F90-98:通常起病于童年与少年期的行为与情绪8:童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍315:动作技能障碍315，307:交流障碍299:广泛性发育障碍314:注意缺陷及破坏性行为障碍307:婴幼儿期喂食和饮食障碍307：抽动障碍307:排泄障碍307，309，313：婴儿、儿童或少年期其他障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍70．精神发育迟滞70.1轻度精神发育迟滞70.2中度精神发育迟滞70.3重度精神发育迟滞70.4极重度精神发育迟滞70.9其他或待分类71．言语和语言发育障碍711.特定言语构音障碍712.表达性语言障碍713.感受性语言障碍714.伴发癫痫的获得性失语719.其他或待分类72．特定学校技能发育障碍721.特定阅读障碍722.特定拼写障碍723.特定计算技能障碍724.混合性学习技能障碍729.其他或待分类73．特定运动技能发育障碍74．混合性特定发育障碍75．广泛性发育障碍751.儿童孤独症752.不典型孤独症753.Rett综合症754.童年瓦解性精神障碍755.Asperger综合症759.其他或待分类CCMD-III8．童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍80．多动障碍801．注意缺陷与多动障碍802．多动症合并品行障碍809．其他或待分类的多动障碍81．品行障碍811．反社会性品行障碍812．对立为抗性障碍819．其他或待分类品行障碍82．品行与情绪混合障碍83．特发于童年的情绪障碍831．儿童分离性焦虑症832．儿童恐惧症833．儿童社交恐惧症839．其他或待分类839.1儿童广泛焦虑症84．儿童社会功能障碍841．选择性缄默症842．儿童反应性依恋障碍849．其他或待分类的儿童社会功能障碍CCMD-III8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍85．抽动障碍851．短暂性抽动障碍852．慢性运动或发声抽动障碍853．Tourette综合征859．其他或待分类的抽动障碍86．其他儿童和少年期行为障碍861．非器质性遗尿症862．菲器质性遗粪症863．婴幼儿和童年喂食障碍864．婴幼儿和童年异食障碍865．刻板性运动障碍866．口吃89．其他或待分类的童年和少年期精神障碍CCMD-III发病因素遗传：双生子、寄养子研究；家族研究，分子遗传研究脑损伤（BI）:创伤性（TBI）,感染性（IBI）孕期药物影响：酒精、物质滥用/成瘾早期与父母的分离：依恋障碍丧失父母父母养育功能不良文化儿童青少年评估时需要注意的问题在评估和治疗中的重要性：在初始阶段评估是否需要治疗。决定谁需要治疗。依据孩子的需求和能力选择适当的技术。1、发展观2、年龄因素决定行为正常与否，确定是否需要治疗行为与年龄是否适切？环境的特点？最近出现？加剧？问题消失的可能性？稳定？改善、恶化？谁需要治疗婴幼儿：帮助父母教育、抚养孩子。学龄儿：孩子与环境。青少年：孩子本身为主。选择心理干预方法小年龄儿：以行为技巧为主，及单纯指导的认知技巧。13岁或以上：可用各种认知技巧。儿童青少年评估内容1.信息来源：父母，老师，儿童2.系统评估精神症状的所有领域A.发育标志B.害怕，恐惧，强迫C抑郁D.注意力不集中，冲动，活动过度E.攻击，违法与违规行为F.学习困难G奇异观念与行为H.酒精和药物的使用I.与父母，兄弟姐妹和同伴的关系儿童青少年评估内容（续）3.滥用问题和自杀行为4.按照患儿的年龄来确定症状的意义5.评估功能的损害6.发现儿童与家庭的长处和资源7.确定家庭环境的质量8.进行精神状态的检查（年幼儿童：观察与他人的交流，游戏中的行为）9.神经系统检查10.诊断性会谈，问卷和清单(KIDDIE-SADS，CBCL,GAF,CONNER’S）11.心理测验（WISC—Ш）孩子与成人沟通的特点：不成熟不能保护自己缺少有效解决问题的方法自主性差不能直接表达情绪与需要容易被忽略与孩子沟通的原则尊重孩子尊重家庭直接表达适合年龄与儿童发展水平的方式让孩子以他的发展水平参与决定自己的生活良好沟通的准备检查者主动、热情、理解、尊重、幽默、时代感与儿童建立温暖、信任、理解、尊重的关系，消除困惑与阻抗，确定目标。小年龄儿童：不了解医生与检查的目标，不清楚自己有何问题。青少年：不自愿来看医生。家庭害怕、羞耻、担心。确定访谈对象以及顺序——灵活，原则：需要安排单独与儿童或父母，以及一起交谈小年龄儿童：先访谈父母，然后一起访谈父母与儿童，再单独与儿童在一起。青少年：先访谈青少年，再访谈父母，然后一起；可以让青少年选择话题或者与父母的访谈顺序。既要让父母了解孩子，也要为儿童适当保密。与小年龄儿童沟通的技巧先与孩子打招呼安排小年龄儿童活动与小年龄孩子沟通的方式：画画：主题画，家庭画，房、树、人画。游戏：沙盘，玩偶屋、化妆衣物，编故事，下棋等。儿童心理急诊——危险因素识别1必须首先确保身体健康与安全——优先原则迅速评估问题的性质，决定急救措施：是否需要联络儿科医师，给予治疗是否需要联络精神科医师，给予治疗是否需要留室观察，防范自杀、冲动是否有离家出走的危险性，需要给予限制是否有遭受虐待的可能性，需要给予保护儿童心理急诊——危险因素识别2全面精神检查，包括：当前问题当前不适，诱发因素家族史，以及家庭压力与反应儿童发育发展史过去疾病与类似问题史对儿童与家庭详细进行访谈检查与观察躯体检查尤其当儿童有或可疑有虐待、物质滥用、自杀企图或行为发生突然改变时。了解与儿童有关的各方面信息就医史家人老师药物治疗原则用药之前必须仔细评估儿童及其家庭精神障碍脑、躯体疾病心理社会因素精神药物治疗只是儿童治疗计划的一部分，其它有心理治疗心理教育脑躯体疾病干预改善环境技能训练……非药物治疗方法精神动力性心理治疗游戏在治疗中的运用认知行为治疗团体治疗家庭治疗父母教育住院治疗儿少精神医学的任务与工作形式学校咨询高危儿童青少年的预防干预离家、离校儿童青少年管理与干预基于家庭的儿童青少年服务各种形式的儿少之家或庇护所初级精神科干预社区派出所项目少年法庭与儿少司法精神卫生电话或其它媒介热线服务与危机干预病房干预儿少门诊ADHD的历史演变19501980轻微脑异常1968儿童期多动反应(DSM-II)轻微脑损害19871994注意缺陷多动障碍(DSM-III-R)注意缺陷障碍,伴有或无多动障碍(DSM-III)注意缺陷/多动障碍(DSM-IV)19301937苯丙胺的疗效儿童多动综合症患病率与发病率患病率：在整个人口数中占大约10%成人：整个人口数中占2-6%发病率：国外：3-6%国内荟萃分析：4.31-5.83%ADHD的生物学特征遗传ADHD是一种具有高度遗传性的疾病遗传度:0.8Hartman,Jensen：ADHD具有进化优势在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人00.10.20.30.40.50.60.70.80.91Willerman1973Matheny1980Goodman1989Gillis1992Edelbrock1992Stevenson1992Schmitz1995Thapar1995Gjone1996Silberg1996Sherman1997Levy1997Nadder1998Hudziak2000Willcutt2000HeritabilityofADHD身高FaraoneandDoyle.2001.惊恐障碍ADHD的遗传可能性:双生子研究精神分裂症ADHDADHD家庭研究051015202530Morrison&Stewart(1971)Cantwell(1972)Biedermanetal(1990)ADHD组正常对照组ADHD患儿一级亲属ADHD比率与正常对照组的比较Percent基因分子遗传学:家庭双生子以及领养研究显示ADHD具有基因易感性。造成个体患上ADHD的遗传机制十分复杂。从目前研究来看ADHD可能是由多基因联合作用所致病。目前研究显示异常基因产生ADHD的易损性，但并非表达于所有的环境。ADHD分子遗传学已证实特殊的遗传基因与ADHD有关:位于5号染色体的多巴胺转运基因(DAT1)位于11号染色体的多巴胺受体D4基因(DRD4)Cooketal.AmJHumGenet1995;56:993...Swansonetal.MolPsychiatry1998;3:38.解剖额叶特别是右前额叶较小基底神经节，特别是右侧小脑较小ADHD解剖学MRI研究Castellanosetal(1996)Aylwardetal(1996)Filipeketal(1996)Hyndetal(1993)基底核和对照组相比较ADHD患者体积减小的比率MRI=magneticresonanceimaging.01051520ADHD解剖学MRI研究和对照组相比较ADHD患者体积减小的比率Castellanosetal(1996)Filipeketal(1997)Hyndetal(1990)额叶01051520生理执行功能的破坏（Barkley）:注意抑制工作记忆在需要注意力的情况下,脑部特定部位的氧和葡萄糖消耗减少生化与ADHD有关的最重