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儿童死亡报告卡区县□□□□□□□编号□□□□□□□□住址乡（区）街道（村）父亲姓名母亲姓名患儿姓名联系电话（1）本地户口（2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上□性别：1.男2.女□出生日期出生体重克（1）测量（2）估计□孕周周出生地点：（1）省（市）医院（2）区县医院（3）街道（乡镇）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）途中（6）家中□死亡日期死亡年龄岁月天年月日年月日死亡诊断死因分类□□死亡地点：（1）医院（2）途中（3）家中□死前治疗：（1）住院（2）门诊（3）未治疗□诊断级别：（1）省（市）（2）区县（3）街道（乡镇）（4）村（诊断）（5）未就医□未治疗或未就医主要原因：（单选）（1）经济困难（2）交通不便（3）来不及送医院（4）家长认为病情不严重（5）风俗习惯（6）其他（请注明）□死因诊断依据：（1）病理尸检（2）临床（3）死后推断□填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4岁儿童。2.本表为季报。每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。报送方式为网络报告。3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不表号：卫统43表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年