儿童肺功能检查.

儿童肺通气功能检查呼吸系统的疾病占儿童所有疾病的首位，其病死率也是5岁以下儿童的第1位[1]。肺功能测定对于判断呼吸系统疾病尤其是在喘息性疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及预后评估方面均有重要意义[2]。主要内容•肺功能检查前准备•检查准备与质量控制标准•肺功能测试指标、曲线•通气功能障碍分型、分度受试者准备•了解病史，判断适应症、禁忌症、用药史•正确记录一般资料：出生日期、性别、身高、体重•正确体位（尽量取立位）。•练习动作：讲解、示范、录像、指导练习适应症•疾病的诊断和鉴别诊断•呼吸困难原因的鉴别•生长发育的评估•呼吸功能的评价•病情评估、治疗反应、预后判断•运动能力的评价•外科手术前后的评估•呼吸肌功能检测•危重病人的监护禁忌症•胸、肺气大泡者•有明显心率失常等病史•儿童中耳炎骨膜穿孔者•近1个月有过咯血者•正在接受抗结核药物治疗或有活动性肺结核•有呼吸道传染病•近1-3个月接受过胸部、腹部、眼科手术•癫痫发作需要药物治疗•腹股沟疝、脐疝等疝环较松易嵌顿的患者•受试者不配合检测准备•准备：肺功能室的要求宽敞、通风，保持相对稳定的温度、湿度，具备消毒条件。同时肺功能室须备有急救措施和物品：吸氧、雾化吸人、药品等以防万一，如哮喘急性发作等情况。检测准备主要内容•校准:．环境温度、湿度、大气压的校准，肺通气功能检查时需将测试环境校准为生理条件，即达到BTPS(bodytemperatureandpressuresaturated)状态，即正常体温(37℃)、标准大气压(760mmHg，1mmHg=0.133kPa)、饱和水蒸气的状态。•容积、流量的校准，年长儿童用1～3L的定标筒，婴幼儿用100mL的定标筒，容积误差应小于±3％。若能用定标筒做不同流量的线性验证(L／s)(0．5一1．5，1．5—5．0，5．0～12．0)将更加准确。质量校准•质控原因：(1)小年龄儿童气道面积与肺容积的比例要较大年龄儿童和成人要高，所以用力呼气所需的时间就短。（2）VBE儿童较成人低很多，而VBE／FVC较成人高。质量校准•BVBEVBE是FVC曲线吸气屏气平坦段得出延长线和呼气段最大斜率延长线的交点。以这个起始点为基点，其开始前所呼出的气体容积就是VBE。呼气爆发力越强，VBE越小，测量准确性越好。质量控制(流量-容积）•单次操作标准：[3]：①流量容积曲线显示受试者呼气达到最大努力，PEF尖峰迅速出现，外推容积(VBE)5％FVC或0.15L；②呼气相降支曲线平滑，至少呼气6S，若受试者呼气时间6s，其时间．容积曲线须显示呼气相平台出现且超过1s以上，容积变化0．025L。•重复测试标准：①测定过程中要求受试者至少测定3次(一般最多不超过8次)；②可接受的操作中，第1秒用力呼气容积(FEVl)和FVC最佳值与次佳值两者间差异少于0．2L。结果报告：以FVC+FEV，最大且曲线平滑的该次测量值为最佳值。14岁以上质量控制(流量-容积）•尚无公认标准•北京、苏州、广州地区的儿童肺功能正常预计值的检测都指出，该年龄段的儿童用力呼气时间(FET)在2～3s，达不到成人的6S。•1995年的美国胸科协会(ATS)指南提出流量改变0．030L／s，可认为已达到呼气相平台。6--14岁质量控制(流量-容积）•(1)迅速呼气至PEF，呼气降支平滑，没有咳嗽以及声门关闭；(2)如果VBE80mL，或者VBE／FVC12．5％，需重新评估此次检测结果；(3)达到呼气末流量的平台；(4)如果检测结束时的流量10％PEF，则认为此次检测为提前结束；(5)最佳呼气流量-容积曲线选择：FEVt+FVC之和最大的曲线；(6)理想状态下，受检儿童至少应完成2次可接受的检测，2次的FVC和FEVt相差要小于0.1L或10％。如果仅有1次合格，那此次检测的数据仍应该保留。但所有报告中需注明符合质控的检测有几次。3-6岁肺容量指标潮气量补吸气量补呼气量残气量肺总量肺活量功能残气量深吸气量4TLC(RV)(IC)（TLC）(VC)(VT)(ERV)(FRC)(IRV)RV时间-容量曲线最大呼气中期流量(MMEF)：FVC曲线起始至终止两点平均分为四等分，取其中间2/4(MEF75→MEF25)的肺容量与其所用的呼气时间之比所得值,見下图MMEF=BC/AB单位:L/sec。MVV=FEV1(L/min)×35肺通气功能储备量流量-容积环曲线PEFV75V50V25流量（L/S）容积（L）最大呼气流量—容积曲线（F—V曲线）C不同通气障碍的F-VLoop浅兰色为正常的F-VLoop;橙色为有病变的;深兰色为气道阻塞;或在肺泡处有限制性病变.红色△所指代表病变所在处.兰色↙和→所指分別代表下降肢或FVC的肺容积A.阻塞性障碍:PEF下降,下降肢凹陷.B.限制性障碍:FVC的肺容积和PEF均等比例减小,F-V环提前完成,下降肢不凹陷.C.混合性障碍:PEF降低,下降肢凹陷,肺容积亦减少.肺功能障碍分型阻塞性限制性混合性肺容量VCFRCTLCRV/TLCN或↓↑↑N或↑↑↓↓↓↓↓↓不一定↓不一定不一定不一定通气功能FVCFEV1FEV1/FVCMVV气速指数EFN或↓↓↓↓↓↓↓1↓↓↓↓↓N或↑↓1↓↓↓↓↓N或↓↓↓不一定↓↓注：VC：肺活量；FRC：功能残气量；TLC：肺总量；RV：残气容积；FVC：用力肺活量；FEV，：第1秒用力呼气容积；Mw：每分钟最大通气量；MMEF：最大呼气中期流量气速指数=MVV占预计值％／肺活量占预计值％，肺通气功能障碍分型、分度•阻塞性病变系指气流受限或气道狭窄所引起的通气障碍。引起阻塞性通气功能障碍的常见原因有：气管和支气管疾病(如哮喘)；阻塞性肺气肿和支气管肺炎等。•以1秒率（FEV1／FVC）实测值占预计值的92％以下为异常。由于此值受各种因素影响大，故其分度以FEV1为指标：实测值／预计值：≥80％，正常；60％一79％，轻度下降；40％～59％，中度下降；≤39％，重度下降。肺通气功能障碍分型、分度•限制性病变系指肺扩张受限所引起的通气功能障碍。引起限制性通气功能障碍的常见疾病有：胸膜疾病，胸壁疾病，肺间质疾病，肺实质疾病，肺叶切除术后，心脏疾病，神经肌肉病变，胸腔外疾病等。•以肺活量为指标：实测值／预计值：80％，正常；60％一79％，轻度下降；40％一59％，中度下降；≤39％，重度下降。肺通气功能障碍分型、分度•混合型病变是指气流阻塞与肺扩张受限因素同时存在所引起的通气障碍，表现为阻塞为主或以限制为主。引起混合性通气功能障碍的常见原因：结节病、肺结核、肺炎，支气管扩张、肺源性心脏病。小气道功能障碍•小气道功能障碍表现为低容积气道流量下降，而常规通气其他指标正常(或有限制性病变)。FEF50，FEF75，MMEF均可反映小气道功能，但FEF50和FEF75F反应映小气道功能更为敏感，尤其是FEF75，故FEF75下降或MMEF下降或FEF75及FE50同时下降，考虑存在小气道功能障碍。大气道功能障碍•大气道功能障碍是指上呼吸道、气管、主支气管以上的阻塞，因大气道横截面积小，故较小的阻塞就会引起明显的流量．容积环形状的改变。典型胸内型上气道阻塞流速容量呼气吸气典型胸外型上气道梗阻流速容量呼气吸气典型固定型上气道阻塞流速容量呼气吸气[1]儿童肺功能系列指南(一)：概述[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(6)[2]Globalstrategyforasthmamanagementandpreventionupdate2015[EB/OL][3]儿童肺功能系列指南(二)：概述[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(5)