儿童血尿病例分析

儿童血尿病例分析首都医科大学附属北京儿童医院樊剑锋今天我们讲的是儿童血尿的病例。血尿是儿科泌尿系统疾病常见的症状，病因多种多样。分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。在临床作出血尿诊断的时候，一定要除外假性血尿。今天我们举的第一个例子是6岁的男孩，主因呕吐2天，酱油色尿1天入院。患儿于2天前进食柿子以后出现呕吐腹痛，排酱油色尿并出现面色苍黄，乏力精神弱，面部有针尖大小的出血点。在当地医院查尿常规：蛋白3+，红细胞偶见。既往体健，否认肝炎病史。否认家族遗传史。入院查体患儿精神反映弱，嗜睡，呼吸尚平稳，面色、口唇苍白，巩膜黄染，颜面、眼睑无浮肿，心、肺、腹查体未见异常，腹部肝脾未及，颜面四肢可见针尖大小的出血点。血常规检查：提示血色素、血小板明显降低，网织明显升高。血生化检查：Bun，肌酐明显升高，总直胆，乳酸脱氢酶AST异常升高，提示有溶血，肾损害。免疫检查，ASO、补体、自身抗体，双连DNA抗体均是阴性。Coomb's实验是阴性。凝血检查正常。腹部B超提示双肾实质弥漫性损害。骨髓穿刺检查提示红系造血旺盛。诊断为溶血尿毒综合征。尿色的改变是因为溶血所致的血红蛋白尿，非真性血尿。第二例是一个15岁的女孩，在剧烈运动后腹痛伴酱油色尿半天入院。入院以后查尿常规蛋白3+，红细胞偶见。生化检查提示Bun，Scr，肌酶明显升高。免疫学检查均是阴性。本患儿的诊断考虑为肌溶解所致的肌红蛋白尿，也是假性血尿。上两例的治疗主要是支持疗法，保持水电解质的平衡。给予碱性液输注，促进肌红蛋白和血红蛋白的排出，减轻对肾脏的毒性。同时可以考虑血液净化，如血液透析和血浆置换。在溶血尿毒综合征的患儿还可以输注新鲜血浆，减少血小板的聚集。第三个例子，是一个10岁的男孩，主因茶色尿4天入院。入院前4天患儿出现尿色深，呈浅茶色尿,家长未予注意。入院前1天尿色加深，出现乏力，眼睑颜面浮肿,尿量明显减少，尿量每天为200ml。在当地予治疗无效,转入我院。追问病史，患儿两周前曾经患化脓性扁桃体炎,既往体健,否认家族史。入院查体，血压明显升高150/100mmHg，精神弱，双眼睑颜面水肿。咽部充血，双肾区叩痛阳性，双下肢非可凹性水肿。血常规检查三系均正常。尿常规外观是茶色，镜检红细胞满视野,蛋白2+。免疫学检查抗链“O”明显升高，补体C3明显降低。血生化bun、肌酐轻度升高。自身抗体是阴性的，胸片检查可见中量的胸腔积液。诊断为急性链感后肾小球肾炎。治疗是急性期卧床休息至肉眼血尿消失，水肿消退，血压下降。饮食给予限盐限水限蛋白。同时给予抗感染10-14天。利尿降压处理。第四例患儿是一个12岁的女孩，主因浮肿、少尿7天入院。入院前7天患儿双眼睑浮肿，茶色泡沫尿，入院前1天浮肿加重波及全身，当地医院给予抗炎、利尿、静点白蛋白治疗，患儿浮肿未好转，转入我院。发病以来，患儿精神弱，伴有畏光，脱发。既往体健。否认肾脏病的家族史。入院查体患儿精神反应弱，血压明显升高154/93mmHg，双眼睑颜面浮肿，咽部充血，腹部移动性浊音阳性，肾区叩击痛阳性，双下肢可凹性的水肿。尿常规提示深茶色，蛋白3+，红细胞也是满视野。做24小时尿蛋白定量，提示是一个大量蛋白尿。血沉明显增快。生化检查白蛋白轻度减低，球蛋白升高，胆固醇升高，补体C3、C4均明显降低。ASO正常，自身抗体，抗核抗体、双连DNA抗体均为强阳性。诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。给予治疗，一般治疗是极期卧床，避免日晒，积极防治感染，暂时避免预防接种。原发病的治疗是给予激素强的松口服，在病情进展的时候可以甲强龙冲击治疗。病情稳定以后联合细胞毒药物。第五例患儿，是一个6岁的男孩。主因间断肉眼血尿2年，入院。2年前患儿感冒后出现肉眼血尿，为洗肉水色，全程均匀一致，在当地医院检查蛋白2+，红细胞满视野。ASO、补体、肾功能、血色素均正常。给予抗感染治疗后肉眼血尿的消失。出院以后患儿一直镜下血尿，没有蛋白尿，无其他不适。入院前3天患儿感冒后再次出现肉眼血尿，发病以来精神反应可，食纳佳。既往体健，家族遗传史:患儿小姨有镜下血尿。入院后查体，患儿精神反应好，呼吸平稳，未见浮肿，未见皮疹，肾区的叩击痛也是阴性。尿常规：蛋白+，红细胞满视野。入院查自身抗体免疫学检查，ASO、补体均是正常的。眼底、听力的检查均是正常，筛查父母尿常规正常。做腹部的超声、心电图、中段尿培养、尿钙，IVP均正常。做肾活检，提示是一个薄基底膜肾病。薄基底膜肾病是引起血尿的一个重要疾病。预后良好。因此本病无特殊治疗，避免感染和过度劳累，定期检测尿常规、血压、肾功能。第六例患儿是一个4岁的男孩，主因发热3天，肉眼血尿2次入院。患儿因发热在当地就诊，考虑是呼吸道感染，给予头孢拉定1g静点，在静点的过程当中出现肉眼血尿，腹痛。查尿常规提示红细胞满视野。查ASO、补体、肾功能、血色素均正常。既往体健，否认肾脏病的家族遗传史。入院查体，呼吸平稳，未见浮肿，咽部充血，心、肺、腹均是正常的。入院以后查ASO、补体、肾功能均正常。尿常规是一个蛋白+，红细胞满视野。考虑是一个药物性的肾损害导致的血尿。治疗就是休息，停用头孢拉定。补液促进药物代谢,避免血容量不足加重肾损害。适当给予碱性液减少血红蛋白的肾毒性。第七例患儿是一个2岁的男孩，主因面色苍黄2月，肉眼血尿2次入院。既往体健，否认肾脏病的家族史。查体是一个精神反应弱，面色苍黄，口唇苍白。腹部因为患儿哭闹触诊不满意。查尿常规也是一个肉眼血尿，红细胞满视野，血常规提示贫血。腹部超声提示是一个腹膜后的巨大包块，右肾受累。做活检病理切片提示神经母细胞瘤。治疗方案就是手术+化疗。第八例血尿的患儿是一个13岁青春期的男孩，主因持续镜下血尿3个月入院。否认肾脏病的家族史。化验检查就是一个尿常规提示镜下血尿。其它实验室检查是正常的。腹部超声考虑是一个膀胱有异常回声。入院以后做一个膀胱镜检的检查，发现膀胱异物。治疗方案就是膀胱镜取异物。总的来说，儿童血尿它的病因多种多样，治疗要根据原发病而异。