儿童诊法概述.

儿童诊法概述儿童诊法特点望、闻、问、切四诊和参，儿童以望诊为主。“有诸内，必形诸外”望诊总体望诊分部望诊望神色看指纹察二便审苗窍望形态一.望神、色（一）首重望神神，是人体生命活动的总称，又指人的精神意识与思维活动。神是脏腑气血精津阴阳是否充足、和调的外在表现，在少儿尤为重要。望神包括望精神、意识、体态、面目等。目为五脏六腑精气之所主，目内通于脑，为肝之窍、心之使，故望神以察目最为重要。得神精神不振辨得神与失神：得神：若形体壮实，动作灵活自如，活动睡眠如常，表情活泼，反应灵敏，面色红润光泽，目睛明润灵动，呼吸平顺调匀，语声啼哭清亮，是为得神。失神：若形体羸弱，精神萎靡不振，反应迟钝，动作迟缓或不由自主，表情淡漠，哭笑反常，面色晦暗，目睛呆滞不灵，呼吸浅弱或气促不匀，寡言声轻含糊或惊啼谵语，是为失神。（二）细查五色望色主要望面部气色。《灵枢·师传》：“五脏之气阅于面。”中国少儿的常色为色微黄；透红润、显光泽。1.五色主病①白色：气血不荣，络脉空虚所致。多为寒证、虚证、吐泻。外感初起，面白无汗—风寒外束面白少华，唇色淡白—血虚面白浮肿—阳虚水泛面色苍白，四肢厥冷—滑泻吐利，阳气暴脱面色苍白患儿因肺炎，中毒性休克，面色苍白，神气衰惫，伴汗出肢冷，呼吸微弱。提示邪热过盛，耗伤正气，正不胜邪，阳气欲脱。②红色多为热证面红耳赤，咽痛，脉浮—风热外感面赤气粗，高热烦躁—里热盛午后颧红，潮热唇赤—阴虚内热两颧艳红，冷汗淋漓—虚阳上越面色红患儿面睑浮肿，其色红，额黑沉而浊，腮红浮而聚，舌红吐弄。提示：湿热内蕴；心脾蕴热；肾水上泛。③黄色脾虚失运，水湿不化所致。多为虚证或湿证，可见于疳证、积滞。面色萎黄，形体消瘦—疳证面目色黄而鲜—湿热内蕴之阳黄面目黄而晦暗—寒湿阻滞之阴黄面黄浮肿—脾虚湿滞面色萎黄患儿目光呆滞，眼睑下垂，面色萎黄，沉微而散，头发作穗。提示：脾气虚弱，消化不良伴有重症肌无力之眼睑下垂。④青色气血不畅，经脉阻滞所致。多见于寒症、疼痛、瘀证、惊痫。面色青白并见，愁苦皱眉—里寒腹痛面青晦暗，神昏抽搐—惊风和癫痫发作面青唇紫，呼吸急促—肺气闭塞，气血瘀阻小儿面色青，病情均较重。面色青黄患儿面色青黄，色浊而散，夭然不泽，口唇淡白。提示：脾胃气虚，营血不荣；脾虚血亏，气虚血瘀。⑤黑色阳气虚衰，水湿不化，气血凝滞所致。多为寒证、疼痛、惊痫，或内有水湿停饮。面色青黑，手足逆冷—阴寒里证面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐—可为药物或食物中毒面色青黑惨暗—肾气衰竭面色萎黄而黑患儿面色萎黄而浊，天庭黧黑，眉上额角有圆形白斑，为灰白鳞屑，左鼻孔下有红斑，口唇发红。提示：脾虚湿盛；湿热蕴积脾胃；肾精久耗；伴有虫积。综上所述，五色主病可归纳为：白色——主寒、主虚、主吐泻。红色（或赤色）——主热、主惊悸。黄色——主虚（脾虚）、主湿、主疳。青色——主惊、主风、主痛、主寒、主积。黑色——主寒、主惊、主疼痛、主水饮。案例：张某，女，6岁，2010年12月5日初诊。主诉：咳嗽、喉鸣2月余。病史：2个月前感寒而发，症见发热、咳嗽、喘鸣，某医院诊为支气管肺炎，给予青霉素、链霉素等治疗，药后热退，仍有咳嗽、喉鸣，痰多色白，伴有气短乏力，心悸，面色白，自汗恶风，食少便溏；舌脉：舌淡，苔薄白，脉浮缓。分析：患儿面呈白色，白色多是气血不荣所致，多为虚证，寒证。本例患儿随及时治疗，但病邪久羁，正虚邪恋，中气不振，脾虚生痰可谓本证缠绵难愈之源。2.五部配五脏五部配五脏的方法，就是根据少儿面部不同部位出现的各种色泽变化，结合所属脏腑来推断病变的部位与性质。五部与五脏的关系，最早见于《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”《证治准绳·幼科》中对五脏配五部加以补充，提出：“左颊属肝，东方之位，春见微青者平，深青者病，白色者绝”，“右颊属肺，西方之位居右，秋见微白者平，深白者病，赤色者绝”，“额上属心，南方之位，火性炎上，故居上，夏见微赤者平，深赤者病，黑色者绝”，“鼻上属脾，中央之位，故居中而四时见，微黄者平，深黄者病，青色者绝”，“下颏属肾，北方之位，水性润下，故居下，冬见微黑者平，深黑者病，黄色者绝”。二、望形态形：指形体，态：指动态。望形态包括观察病儿的形体和姿势动态等变化，以推断疾病的性质。望形体：主要包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等。望动态：包括身体各部分的动静姿态变化。凡少儿身高正常，胖瘦适中，皮肤柔嫩，肌肉壮实，筋骨强健，身材匀称，毛发黑泽，是先天禀赋充足，发育营养良好的外形表现。望形体：头大，前囟宽大，头缝开解，眼珠下垂—解颅头方发少，囟门迟闭—佝偻病皮肤干燥，前囟目眶凹陷—脱水肌肤松弛，皮色萎黄，形体羸瘦—疳证发枯易落—气血虚亏指甲菲薄，苍白质脆—营血虚亏指甲色紫或呈杵状指—心阳不足，气血瘀滞大肉尽脱肌肉瘦削、骨骼显露，是精血枯涸，形体失养，全身脱水的表现。大肉尽脱是形无神气得表现，预后差。解颅头形增大，颅缝开裂，称为“解颅”。多伴有眼珠下垂、神情呆滞。提示先天不足，脾肾亏损，水气内停。杵状指望姿态小儿卧姿：仰面伸足，揭衣踏被—热证踡卧缩足，喜复衣被—寒证喜伏卧—乳食内积；喜侧卧—胸胁疼痛仰卧少动，二目无神—久病重病踡卧不安，捧腹哭叫—腹痛端坐喘促，痰鸣哮吼—哮喘咳嗽鼻煽，呼吸急促，点头呼吸—肺炎喘嗽颈项强直，四肢抽搐，角弓反张—惊风项强反折本图为癫痫患者，突然昏倒，肢体抽搐，颈项强直，喉间有痰声。因痰浊肝风，上蒙清窍所致。本症还可见于破伤风，急性热病等。三、审苗窍苗窍指五官九窍。舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏腑病变，每能在苗窍上有所反映。儿科疾病，有些有苗窍的特别表现。（一）查舌正常少儿的舌象表现为舌体灵活，伸缩自如，舌质淡红而润，舌苔薄白。小儿望舌：舌体、舌质、舌苔。舌的形态结构：舌诊的原理：舌体的形质和舌色与气血的盈亏和运行有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏、输布有关。舌为心之苗，脾之外候；舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌边属肝胆，舌根属肾。足三阴经、心经连于舌。舌体：胖嫩边有齿痕—脾肾阳虚/水饮痰湿肿大青紫—气血瘀滞胖有裂纹—气血两虚强硬—热盛伤津舌肿麻木，转动不灵—木舌（心脾积热）舌下红肿突起—重舌（心脾火炽，上冲舌本）舌体不能伸出唇外，语言不清—连舌（舌系带过短）舌出唇外拌动，掉转不灵—弄舌（心气不足，智低）舌吐唇外，缓缓收回—吐舌（心经有热）胖嫩舌胖嫩边有齿痕—脾肾阳虚/水饮痰湿肿胀舌肿大青紫—气血瘀滞裂纹舌胖有裂纹—气血两虚吐舌舌吐唇外，缓缓收回—吐舌（心经有热）弄舌舌出唇外拌动，掉转不灵—弄舌（心气不足，智低）舌质：淡白—气血虚亏绛红—热入营血紫黯—气血瘀滞舌苔：白腻—寒湿（痰），食积黄腻—湿热或食积化热霉酱苔—宿食内停，中焦气滞剥苔—阴伤津亏，胃阴不足淡白舌舌象：舌色较正常浅淡，白多红少，甚至全无血色。主病：主寒证；主虚证。多为阳气衰弱、气血不足之象。红绛舌舌象：舌色较正常深者，称为红舌。舌色深红，称为绛舌。主病：热证及热盛证。热入营血证。腐苔舌象：苔质粒大疏松，揩之可去。主病：湿浊、食积。查舌首重技巧，方有正确判断1.保持患儿情绪稳定；2.光线：白天充足柔和的自然光线；3.防止食物及药物染苔；4.口腔对舌象的影响：张口呼吸苔易变干。（二）查目目为肝窍、心之使、上系于脑，又五脏六腑之精气皆上注于目。少儿黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，眼睑张合自如，是为肝肾精血充沛。目部五脏分属图眼的不同部位与五脏相关，因而有眼科的独特理论——“五轮学说”，用以说明眼的组织结构和生理、病理现象。在临床辨证中有一定的意义。眼睑浮肿——风水相搏；眼睑红肿热痛（针眼或麦粒肿）——风热客于胞睑，或脾胃蕴积热毒上攻于目；寐时睑开不闭（露睛）——脾虚之露睛；平时睑不能闭——肾虚之睑废；两目呆滞，转动迟钝——肾精不足；两目直视，瞪目不活——肝风内动；白睛发黄——湿热熏蒸；目赤肿痛——风热上攻；目眶凹陷，啼哭无泪——阴津大伤；瞳孔散大，对光反射消失——正气衰亡。针眼（麦粒肿）眼睑边缘小疖，初起形如麦粒，红肿热痛，故亦名“麦粒肿”。多因风热客于胞睑，或脾胃蕴积热毒上攻于目所致。露睛睡眠中两目不能完全闭合，称为“露睛”。常由脾胃虚弱，清阳不升所致。呕吐、腹泻、津液大伤，每多见此症。小儿可兼风囟门凹陷、口窠微陷，口唇干燥、或面色萎黄、消瘦等症。（三）查鼻鼻居面中央，有“明堂”之称，属脾，足阳明胃经起于鼻外侧上行至鼻根部，向下沿鼻外侧进入齿上龈，故望鼻可诊察脾胃的病变，判断胃气的盛衰。鼻为肺窍，助肺而行呼吸，可见肺之病变可从鼻之异常变化中显露出来。鼻塞流清涕——外感风邪；鼻流黄浊涕——风热客肺；长期鼻流浊涕，气味腥臭——肺经郁热；鼻衄鲜血——肺热迫血妄行；鼻孔干燥——肺热伤阴；鼻翼煽动，气急喘促——肺气闭郁。（四）查口《灵枢·脉度》：“脾气通于口，脾和则口能知五味矣”。口为脾之窍，所以察口与口味，可了解脾胃等脏腑病变。察口主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。唇色淡白——气血不足；唇色淡青——风寒束表；唇色红赤——脾胃积热；唇色红紫——瘀热互结；环口发青——惊风先兆；面颊潮红，唯口唇周围苍白——猩红热。口唇淡白口唇淡白，多见于血虚或气血两虚本图患者系严重贫血而致口唇与面色淡白无华。口唇红唇红主热。多由邪热，阳盛或阴虚火旺所致。本图患才外感风热而致口唇色红而干。口腔粘膜色淡白为虚为寒，色红为实为热。口腔破溃糜烂：心脾积热之口疮；口内白屑成片：鹅口疮。两颊级膜有针尖大小的白色小点，周围红晕：麻疹粘膜斑。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮（流行性腮腺炎）；有脓水流出者为发颐（化脓性腮腺炎）。鹅口疮小儿口内布满白色糜点或乳块样白斑，称为“鹅口疮”，俗称“雪口”。因口腔不洁，感染秽毒，以及心脾积热虚火上浮，内外合邪为病。多见于体虚的婴幼儿。发热3－4天出疹，初为圆形玫瑰色斑丘疹，疹间皮肤正常，逐渐疹数增多，融合而呈卵圆形或不规则形，口腔粘膜出现“麻疹粘膜斑”麻疹粘膜斑咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食通道。咽红、恶寒发热——外感之象；咽红乳蛾肿痛——外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾红肿溢脓——热壅肉腐；咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去——白喉。乳蛾喉核肿胀充血，形似蚕蛾，故名“乳蛾”。乳蛾表面有黄白色脓点，逐渐连成伪膜，易擦去，不易出血，称为“烂乳蛾”。多由肺经风热或肺胃热盛所致。反复发作者，多属肺肾阴虚。乳蛾烂乳蛾牙齿萌出延迟：肾气不足；齿衄龈痛：胃火上炎；牙龈红肿：胃热熏蒸。新生儿牙龈上有白色斑块斑点：马牙。齿为骨之余，龈为胃之络。牙龈红肿牙龈红肿，一般多属胃火上炎。龋齿牙齿部分被腐蚀，多因口腔不洁，饮食残滓积于齿缝间，长期浸淫腐蚀所致。（五）查耳及二阴1.耳《灵枢·脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。耳为肾窍，上通于脑，部位属少阳，为宗脉之所聚。少儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现。耳壳薄软，耳舟不清——先天肾气未充的证候；耳内疼痛流脓——风热犯咽传耳或肝胆火盛上炎；耳垂周围漫肿——风温邪毒传于少阳经络之痄腮。耳道流脓耳内有脓液流出，一般多为中耳疾病。大多与少阳风热上壅、肝胆湿热等原因有关。本图患者为化脓性中耳炎。痄腮患儿右腮下肿大，耳垂周围漫肿，面红，唇红。提示：考虑为流行性腮腺炎，系风温邪毒传于少阳经络之痄腮。2.二阴肾开窍于二阴，前阴为清窍，后阴为浊窍。阴囊紧缩不弛——外感风寒或肾气不足；阴囊弛而不张——气虚体弱或外感热病；阴囊睾丸肿大不红，照之透红——鞘膜积液之水疝；阴囊肿物时大时小，上推可消——小肠下坠之狐疝；阴囊通体肿大光亮阴凉——阳虚阴水；阴囊肿痛阴部潮红灼热——湿热下注。肛门周围粘膜皮肤色红——热，色淡——虚。肛周灼热燥裂—