充血性心力衰竭

充血性心力衰竭心力衰竭(简称心衰)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排出量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环瘀血、器官、组织血液灌溉不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭按其发病过程可分为急性和慢性心力衰竭；按其临床表现可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；按其发病机制可分为收缩功能障碍型心力衰竭和舒张功能障碍型心力衰竭。【病史采集】1．病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。【体检和实验室检查】1．全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。2．专科检查:（1）心脏体征:心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。（2）肺部体征:呼吸频率、肺部啰音、性质及范围。3.辅助检查：（1）二维超声心动图及多普勒超声.（2）心电图，有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。（3）实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。（4）生物学标志物：①血浆利钠肽[N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)]测定，利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如其他生物学标志物：（5）X线胸片（6）其他特殊检查：包括：心脏核磁共振(CMR);冠状动脉造影;核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像;负荷超声心动图;经食管超声心动图;心肌活检。【诊断】（一）慢性心力衰竭1．左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。（1）左心室衰竭有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、肾炎及甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、贫血、脚气病、动静脉瘘等病史。左心房衰竭由严重二尖瓣狭窄所致。（2）常因感染、过度劳累、血压增高、心律失常、血电解质紊乱、洋地黄过量或不足、妊娠、心肌缺血、容量负荷过重等透发。（3）劳力性或阵发性呼吸困难，后者多在夜间出现，严重者呈端坐呼吸、咳嗽及咳粉红色泡沫样痰。（4）双肺或双肺底出现湿罗音及哮鸣音；心脏扩大，心率快，心尖区舒张期奔马律，交替脉等。（5）X线检查见心影增大、肺淤血、叶间裂增粗等。（6）肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压均不同程度增高。2．右心衰竭（1）多由左心衰竭引起，单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病所致。（2）右上腹痛、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿等。（3）发绀，颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。重者可有胸水、腹水、全身水肿，心脏扩大，剑突下心脏搏动，三尖瓣区可有舒张期奔马律及相对性三尖瓣关闭不全所致的收缩期杂音。（4）X线检查见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯性右心衰竭，则肺野较清晰。（5）静脉压增高，血流动力学监测示中心静脉压、右房压增高，肺源性心脏病病人肺动脉压增高，未合并左心衰竭时，肺毛细血管楔压多正常。3．全心衰竭，左、右心衰竭同时存在。按心脏功能情况，可分4级（纽约心脏病学会，即NYHA分级）：Ｉ级：有心脏病的客观证据，但一切体力活动不受限，无呼吸困难、心悸、浮肿等症状；Ⅱ级：能胜任一般日常活动，无异常感觉，但稍重体力活动即有心悸、气促等症状（即心力衰竭Ｉ度）；Ⅲ级：日常活动即有症状，但休息时无任何不适（即心力衰竭Ⅱ度）；Ⅳ级：任何活动均可引起明显症状，甚至卧床休息仍有症状（即心力衰竭Ⅲ度）。（二）急性左心衰竭（急性肺水肿）1、急性心衰的病因和诱因（1）急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。（2）急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全(心肾综合症)；药物治疗和管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、糖皮质质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精、药物滥用。2、临床表现（1）早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜问阵发性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性哕音，还可有干哕音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。（2）急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。（3）心源性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30rain以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(30ml／h)，甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。（4）X线检查见全肺血管模糊，肺门增宽呈蝶翼状或大片云雾样阴影，其间可见增粗、增多、边缘模糊血管影。（三）左室舒张功能不全性心力衰竭（原发性）1．年轻人或有高血压性心脏病、肥厚型心肌病或冠心病等病人，无引起急性左室收缩功能不全的因素存在，出现左心衰竭症状时，提示舒张功能不全。2．有左心衰竭症状，体检无左室扩大，X线检查示肺淤血，但无心脏扩大等，提示舒张功能不全。3．超声心动图示左心室大小正常（35～50mm），室壁厚度正常或肥厚（≥12mm），短轴缩短率正常或相对增高（＞25%），左心室充盈速率减慢，快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血流比值，即E/A≥1，EF斜率降低。4．有条件者可行心导管、心室造影或放射性同位素平衡法心血池扫描等检查。5．排除心瓣膜病变及医源性容量负荷过重及右心疾病。【治疗】【治疗原则】（一）慢性充血性心力衰竭1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。3．药物治疗（1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。（2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（3）如上述药物无效，可加用非糖甙类正性肌力药物或磷酸二酯酶抑制剂。（4）无水钠潴留情况下，可使用β-受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，2～3/d。（5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。（6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。（7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，（8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。（二）急性左心衰竭1、临床评估和处理流程：对患者作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。2、治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。3、一般处理（1）体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。（2）吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指血氧饱和度〈90％的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。（3）出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。4、药物治疗（1）基础治疗阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C。（2）利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者；药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼。（3）血管扩张药物此类药可用于急性心衰早期阶段；主要可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标；药物种类：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘立肽(重组入BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。（4）正性肌力药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应；药物种类和用法：多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二醋酶抑制剂：主要是米力农；此外有左西孟旦。（5）血管收缩药物：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。（6）抗凝治疗：抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。5、非药物治疗（1）主动脉内球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌降低心肌耗氧量和增加心输出量。（2）机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。有下列2种方式：①无创呼吸机辅助通气②气道插管和人工机械通气。（3）血液净化治疗：6、急性心衰稳定后的后续处理（1）病情稳定后监测：人院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压，之后也要经常监测。至少每评估心衰相关症状(如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。（2）病情稳定后治疗：无基础疾病的急性心衰：在祛除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级。2．好转：心功能明显改善了1～2级。3．未愈：未达到上述标准。凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。