克氏针固定在新鲜闭合性锤状指的应用

克氏针固定在新鲜闭合性锤状指的应用[摘要】目的探讨对新鲜闭合性锤状指应用克氏针治疗的临床疗效。方法选用2006年7月至2013年8月间应用克氏针治疗新鲜闭合性锤状指病例36例，均采用闭合远指间关节略过伸位穿针固定的手术方法，男21例，女15例；年龄16—63岁，平均32岁。均为单手指新鲜闭合性损伤。术后无需外固定。结果术后随访3个月至2年，平均9个月，效果良好，手指外形基本正常，无关节疼痛、僵硬和感觉异常。按照Crawford评估标准，疗效优28例，良6例，尚可2例，优良率94.4%。结论使用克氏针治疗新鲜闭合性锤状指的方法，疗效确切，是一种简单、有效的方法。关键词：克氏针；锤状指；新鲜；闭合性1资料与方法1.1一般资料本组共36例，男21例，女15例；年龄16—63岁，平均32岁。均为单手指新鲜闭合性损伤。左手15例，右手21例；中指18例，环指12例，小指6例。其中打球时撞击伤8例，日常生活损伤7例，工作时挫伤9例，机器卷伤4例，其他伤3例。受伤至手术时间为1h至7d，平均9h。1.2手术方法常规络合碘消毒，铺无菌巾，均给予指神经阻滞麻醉。据不同类型的锤状指，采用不同数量克氏针固定。（1）对腱性锤状指，无移位或移位型累及关节面小于1/3的骨性锤状指，采用直径1mm粗克氏针自指尖钻入，直至中节指骨基底部，固定远指间关节5-10°过伸位，适当保留皮外克氏针长度，折弯后剪断，弯头朝向侧方。（2）对移位性锤状指，骨折关节面受累超过1／3，伴有或不伴远端指骨掌侧半脱位，排除粉碎性骨折，使远侧和近侧指间关节最大限度地弯曲，用1根0．8mm粗的克氏针紧贴骨折片，顺中节指骨长轴呈35°-45°旋入中节指骨；与第1根克氏针相距2～3mm并与其平行旋入第2根克氏针，再将远节指骨伸直并向背侧推移，通过闭合方法完成复位；再用第3根1mm粗的克氏针从指尖钻入，直至中节指骨基底部，保持该关节伸直和复位；将外露克氏针折弯，剪短。1.3术后处理术后按常规行穿针部位护理，无需应用抗生素。5-6周后当骨折愈合、局部无压痛，可在门诊拔除克氏针，开始主动训练远侧指间关节活动，不需要再行夹板保护。术后常规X线片检查，并于术后2周、4周、6周、2个月及6个月各摄片复查一次。1.4疗效评定：采用Crawford[2]功能评定法来评估疗效，优：远指间关节可以完全伸直、完全屈曲、无痛；良：远指间关节伸直受限0°-10°、完全屈曲、无痛；可：远指间关节伸直受限l0°～25°、有屈曲受限、无痛；差：远指间关节伸直受限超过25°或者存在持续的疼痛。2结果36例均得到良好的复位和固定。单枚克氏针一次手术成功率高，多枚克氏针成功率偏低。所有患者均在术后5—6周拔除克氏针，无一例发生克氏针断裂、滑出、针孔感染、皮肤坏死、骨外露等。术后随访3个月至2年，平均9个月，手指外形基本正常，无关节疼痛、僵硬和感觉异常。X线片显示32例手指骨折均在6周内愈合，并获得良好的解剖复位，关节间隙正常。采用Crawford[2]功能评定法评估疗效：优28例，良6例，尚可2例，优良率94.4%。3讨论锤状指是由于远节指骨基底背侧至中央腱束止点伸肌健断裂或撕脱部分指骨所致。据有无骨折可以分为腱性锤状指和骨性锤状指。根据有无撕脱骨折、伸肌腱断端距止点的远近，可选择不同的手术治疗方法，术后均取得了满意的疗效。锤状指常用的保守治疗方法不管是石膏外固定还是铝板固定，均固定不确切，太松会造成固定不牢固导致固定物移位，起不到固定的作用，太紧会影响患指血运；甚至在固定过程中，由于患指的活动，会造成皮肤破损、感染，导致患指肌腱、骨质裸露等并发症。患者不愿意坚持继续固定而使治疗中断或手术治疗。本组采用闭合穿针克氏针固定法治疗新鲜锤状指，无论是一枚克氏针固定还是三枚克氏针固定，均取得了良好的疗效。其优点包括：(1)闭合操作间接手法复位也降低了骨折碎片并发感染的风险。(1)克氏针将末节固定于过伸位，可以使撕脱的骨片和伸肌腱止点达到解剖复位。大部分患指靠近止点处仍留有残端，即使部分患指的残端非常少，但经确切复位、牢靠固定后，伤后一段时间内的瘢痕化，也可使两断端牢固愈合，保证了伸肌腱有足够的固定时间；(2)操作简单、手术时间较短，单枚克氏针固定手术时间平均需10分钟；(3)术后无需住院治疗和抗感染治疗；(4)创伤小，符合生物学固定观点，不需要切开软组织和关节囊，减少术后肌腱粘连的机会；(5)内固定物取出方便，无需住院取内固定物。(6)费用低，且利于基层医院开展。手术注意事项：(1)术前常规行X线片检查，了解有无撕脱骨折及骨片大小。为进一步治疗提供参考依据；(2)手术操作要细心，防止复位不良和固定不牢固；(3)要把握克氏针的进针点及角度，克氏针穿人时尽量一次成功，以避免对指骨关节面造成过多的破坏。克氏针的长度要保证，髓腔内长度要达中节指骨基底部但不能超过近指间关节；(4)手术须在C型臂下操作。（5）克氏针插入技术与Islliguro提出的方法类似，但所用针较细，插入角度较低与中指轴线为30。)。用2根伸直位阻挡克氏针固定容易达到骨折块解剖复位，这是因为当骨块承受复位力时，克氏针阻挡可形成防止骨块旋转的壁；针平行且进针角度小，可增加针与骨折片接触面积，末节指骨伸直时骨折片受到强有力挤压，因而可达到骨折片较好复位和维持对位；另外，应用细针创伤小，减少了与针有关的并发症的发生。(6)保持远指间关节5。至100过伸位固定，过伸位过小去除克氏针后可能出现手指不能完全伸直，过大则影响远指间关节背侧血运，出现屈曲功能障碍；(2)术中穿针位置应紧贴复位后的骨折片边缘，穿针的角度要保持在35。至45。左右，角度过小会压伤皮肤及甲基质，过大则起不到固定骨块的目的综上所述，采用克氏针固定治疗新鲜性闭合性锤状指，具有手术创伤小，操作简单、费用低、并发症少等优点，疗效满意，同时因考虑到受伤时间较长后肌腱回缩及瘢痕形成等因素，故手术患者的选择多在伤后l周之内，且缺乏大样本长期随访的随机对照研究，疗效及优点有待进一步证实，如病程较长及开放性、陈旧性锤状指，仍以其他手术治疗为主。[2]CrawfordGP．Themoldedpol汕enesplintformalletfingerdeformities．JHandSurgAm，1984，9：231-237．[3]陈履平，张诗兴，孙贤敏，等．陈旧性锤状指的显微解剖与治疗研究．中华手外科杂志，1994，10：34．36．[4]张艳茂，李国华，曹磊，等．闭合穿针复位改良Ishiguro法治疗骨性锤状指，第三军医大学学报，2010，32：277．281．[5]熊革，中村蓼吾．石黑法治疗伴撕脱骨折的锤状指．中国修复重建外科杂志，2004，18：138．141．