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临床免疫检验的质量保证概述质量保证是临床实验室为证明提供给患者临床诊疗或临床实验研究数据的有效性而采取的一系列措施，涵盖了实验室内进行检测前后的所有活动。临床免疫学检验既有手工操作、定性或半定量的试验，也有以各种新技术、新方法为基础的自动化仪器定量试验。由于它们流程复杂，影响结果的因素很多，包括从样本采集前患者准备到检验报告的审核、发送以及与临床进行沟通等流程的各个方面。通常，将这个完整的检验流程分为分析前、分析中、分析后三个过程，对这三个过程实行质量控制的侧重点各不相同。2第一节分析前质量控制分析前是指从临床医生开出医嘱起，按时间顺序的步骤，包括提出检验要求、患者准备、原始标本采集、运送到实验室并在实验室内传送，至分析检验程序启动前的过程。分析前质量管理是决定检验结果正确、可靠的前提，涉及包括检验人员、临床医师、护士、护工以及受检者本人等各部门，任何环节的疏漏或不规范均可导致检验结果的误差。一、检验项目的申请检验申请是检验流程的重要环节，其信息规范性与完整性对后续检验流程十分重要。申请有纸质和电子形式或两者同时使用等方式。3（一）申请单格式和填写按照国家相关规定，检验申请单基本信息应至少包括：受检者唯一性标识，如姓名、性别、年龄、科别、病房、门诊号／住院号等；临床诊断或疑似诊断；标本类型；检验项目；送检日期（年、月、日）及标本采集时间与标本接受时间；申请者唯一标识（医师签字）；收费／记账以及检验号等。检验申请单的填写内容要规范、完整，以保证为后续检验流程提供必需的信息。（二）检验项目的申请原则临床医生可根据就诊者的疾病诊疗需要而选择合适的检验项目，检验人员也应根据检验项目的检测性能，与临床医生定期沟通，以保证检验项目的有效性、及时性、经济性。4二、患者准备医护人员、样本采集人员、检验技术人员应了解采集前患者的状态要求和影响结果的非疾病性因素，并将相关的要求和注意事项通过合适的途径告知患者，以获得患者的配合，保证所采集标本能客观真实反映当前的疾病状态。三、标本的采集、传送与保存（一）标本的采集对用于激素和治疗药物测定的血清标本的收集，要注意收集时间及体位对测定结果产生的影响。如可的松在早晨4:00～6:00之间，会有一峰值出现；生长激素、促黄体激素(LH)和促卵泡激素(FSH)均以阵发性方式释放；当从卧位变为站立位时，血清中肾素活性将出现明显增高；治疗药物的监测，应根据药代动力学选择服药后的最适时间抽血检测。5用于传染性病原体的抗原和抗体、肿瘤标志物和特种蛋白等检测的血清标本的收集则无时间和体位等的影响。采样量应根据检测的需要而定，首先必须满足检测需要，但不过分采集。标本应采集在密闭的容器中，以方便后续的传送。每个标本应有唯一性的标志，保证标本与检验申请单相对应。很多临床免疫检测项目不能当天完成，实验室经常通过“分单”的方式将标本和尚未完成的检测项目从现有申请单中分出，在这种情况下，一定要保证分单标本有唯一性的标志，并保证能溯源到原始标本。6（二）标本的传送及保存标本自采集后到送达检验部门的过程即标本的传送。标本传送过程中应保证标本的密闭、防震、防漏、防污染。运送过程尽可能快捷，特殊标本如胰岛素、C肽等测定时，应尽量置冰盒中送检。随着辅助技术的发展，为保证标本传送的可靠、及时，有些实验室选择安装了气动（真空）或履带式标本智能化传送系统，可方便地实现标本在病区、门诊、急诊和实验室间的传送。7四、影响分析前质量的因素由于免疫检测的被测量对象通常在体内的含量很低，因此，影响这些对象检测结果的因素也很多。此外，由于分析前质量管理的特点，如很多因素是实验室不可控制的，需要临床医生护士的参与和配合，有些质量缺陷不能被及时发现，即便发现问题，有些责任也无法落实到人。因此，建立完整的分析前质量管理体系是确保分析前质量的有力保证。8第二节分析中的质量控制分析中阶段是指从标本前处理到标本检测完成，形成报告结果的过程，包括标本前处理、标本的检测，还包括检测体系的建立、人员培训、检测系统的选择和性能确认、室内质量控制和室间质量控制、实验室间比对等内容，是决定检验结果正确、可靠的关键，也是临床免疫检测质量保证的核心。9一、工作人员培训临床免疫检验的项目广泛，检测技术众多，既包括手工操作，又包括自动化仪器操作，要求工作人员具有一定的技术知识和经验。特别是采用手工操作的检测项目，不同的工作人员的操作及结果判断的主观性往往导致检测结果的差异。因此，为了使工作人员具备进行临床免疫检验的相关技能，根据实际工作的需要，建立定期培训计划，保证工作人员的技能满足临床免疫检验的需要。10二、检测系统性能的确认检测系统定义--是指完成一个检验项目的测定所涉及的仪器、试剂、校准品、耗材等的组合。11临床免疫检验中使用的检测系统的好坏，将直接影响检测结果的质量。在将确定的检测系统应用到临床前，需要通过评估来判断该检测系统的性能是否符合厂家申明，是否符合临床要求。临床免疫检测系统性能的评估内容至少包括精密度（批内、批间）、准确度、分析测量范围、临床可报告范围、参考区间验证等内容。必要时，针对某些特殊项目，如促甲状腺激素(TSH)、肌钙蛋白I(Tnl)等，还需要确定检测系统的分析灵敏度。12三、标准操作规程(standardoperationprocedure，SOP)的建立在免疫测定中，试剂准备、加样、温育、洗板、显色（或测定信号激发）和测定等每一步骤均可能对测定结果产生较大影响。确保检测结果可靠性首先考虑的是改善测定精密度，因此必须着重在最不精密的步骤上。为此，需要将每个操作步骤标准化并形成SOP。所有的实验技术人员在进行相关测定时，必须严格按相应的SOP进行操作。根据卫生部行业标准，SOP内容应包括实验原理或检验目的、标本种类及收集要求、操作步骤（试剂准备、加样、孵育时间、孵育方式、显色时间等）、计算方法、参考范围、临床意义、操作注意事项、参考资料等内容。对于仪器的标准化操作程序也有相应的要求。13四、标准曲线的校准与标准品值的溯源（一）标准曲线的校准所谓标准曲线的校准，是指将标定了分析物浓度的定标品在检测系统上检测并获得分析物浓度高低与检测设备信号强弱之间关系的步骤。进行校准的目的是为了实现待检物质的定量检测，因此，校准是针对定量检测设备而言的，定性和半定量检测不存在校准的概念。在下列情况时，需要对标准曲线进行校正：①标准曲线过期；②在新批号试剂使用前；③仪器相关部位经过较大维修、配件更换或缓冲液等试剂的升级。值得一提的是，室内质量控制结果超出范围时，并不需要在第一时间进行校准，只有在排除其他可能，并确认可能是由于标准曲线漂移而导致的失控的情况下才需要重新校准。14（二）标准品值的溯源标准品的特性应该清楚明确，理想的标准品应该是纯品，但如特定分析物质具有同种型不均一性，则相应的标准品也应具备这种特点。这种要求通常难以满足，因为在纯化过程中，使用生化方法去除杂质会引起特定物质同种型的少量丢失。而使用免疫亲和层析纯化，则由于洗涤过程常需在低pH变性条件下进行，有可能会引起某些蛋白的不可逆修饰。基因重组蛋白，一是表达产物仍需纯化和糖基化，二是糖基化可能与天然蛋白有所不同。目前，真正具有国际参考物质的免疫测定项目并不多，国家临床实验室标准化委员会(NationalCommitteeofClinicalLaboratoryStandardisation，NCCLS)以及美国和加拿大临床化学协会(AmericanSocietiesforClinicalChemistryandCanadianSocietiesforClinicalChemistryandCanadian，AACC和CSCC)等正致力于免疫测定的标准化工作，这些组织也制备一些标准品。15理想的标准品应具备的特征1．标准品的基质通常为含蛋白的缓冲溶液，对测定结果无明显影响。2．对标准品的浓度一般无特殊要求，在方法的测定范围内即可。3．保持稳定性，在一定时间内，在规定的保存条件下应有良好的稳定性。4．无己知的传染危险性，对已知的经血液传播的病原体如HIV、HCV和HBV等必须作灭活处理。5．靶值或预期结果已定。161718应选用制造商提供了溯源性的产品为保证临床免疫检测结果的可比性，针对已建立国际标准的检测项目，应要求所选用检测系统的制造商提供溯源性文件，即证明通过该检测系统的检测结果，通过校准品可逐级溯源到国际参考物质(internationalreferencematerial)。通常国际参考物质为一级标准品，国家标准品则为二级标准，可溯源至一级标准，二级标准可用来维持校准。三级标准品则通过与二级标准的比对而来，为通常使用的商品校准品。从一级标准的值传递到最终试验所使用的校准物的过程通常由几个校准步骤组成，包括标准品和测定方法、缓冲液及其基质、稀释的控制、最终结果的统计学评价和质量控制等。不同的分析物如血清蛋白、多肽激素或与载体蛋白结合的低分子量激素等其校准过程有所不同。标准品值的溯源模式图见图19-1。19校准品值溯源模式图20室内质量控制（InternalQualityControl,IQC)由实验室人员采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度，旨在监测和控制本室常规工作的精密度，提高本室常规工作中批内、批间样本检验的一致性。并确定当批的测定结果是否可靠，可否发出检验报告。免疫定量测定IQC的方法，包括(一)、(二)、(三)、(四)、(五)、（六）内容略。五、定量免疫测定的室内质量控制21六、半定量及定性免疫测定的IQC半定量及定性免疫检验方法较多，主要有沉淀试验、凝集试验、荧光免疫试验、化学发光免疫试验和酶免疫试验等，测定结果的判断为反应性或非反应性、阴性或阳性。此类测定的质量控制要点是测定下限，因此应选择靶抗原或抗体浓度接近试剂盒或方法的测定下限的质量控制品进行室内质量控制，并与临床标本的测定同时进行，以判断检测方法的有效性。如自身抗体检测的荧光免疫试验，每次测定都应至少带一个已知的弱阳性对照，从而有助于判断临床标本的检测结果是否有效。此外，根据所用方法的特点，如酶免疫试验中双抗夹心模式中的一步法，还须用高浓度质量控制品进行质量控制，以防止前带现象的发生。至于阴性质量控制，对于定性免疫检验来说，也是必需的。半定量及定性的免疫测定室内质量控制结果，由于结果判读、记录容易，一般不需要像定量免疫测定项目一样使用质量控制图进行判断。22七、室间质量评价（ExternalQualityAssessment,EQA）为客观地比较某一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构，采取一定的方法，连续、客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结果，使各实验室之间的结果具有可比性。是对实验室操作和实验方法的回顾性评价。能力比对（proficiencytesting，PT）将多个样品定期送往实验室组的成员进行分析和/或鉴定，将每一实验室的结果与同组内其他实验室的结果或目标值比较，并将比较结果报告给参与的实验室。室间质量评价内容，包括(一)、(二)、(三)略23八、实验室间比对和人员比对实验室间比对是按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似检测物品（通常是新鲜患者标本）进行检测。相对于室间质量评价，实验室间比对可弥补实验室因室间质量评价项目涵盖因素，或因成本问题不能参加的缺陷，也可消除或减少室间质量控制品的基质效应，还可评估实验室分析前的误差，特别适用于室间质量评价不包括的项目。通常用于与上级或同级医院实验室间的比对，以评估该检测项目结果的可靠性，判断依据同室间质量评价结果的评价依据。24人员比对是指实验室为发现及纠正不同工作人员从事相同检测项目而导致结果存在不可接受的偏倚而采取的措施。由于不同的实验室人员可能从事同一项目的检测，特别是对于手工检测项目，实验室必须定期对人员间进行比对，以评估该检测项目结果的可靠性，判断依据同室间质量评价结果的评价依据。25九、实验室环境、设施及设备的控制处于良好运行状态的临床实验室