免疫细胞治疗临床常见问答

自体免疫细胞治疗肿瘤技术临床常见问题解答自体免疫细胞治疗肿瘤原理免疫系统是人体的防御体系，一方面发挥着清除细菌、病毒、外来异物的功能，另一方面清除体内衰老细胞以及发生突变的细胞（有的突变细胞会变成癌细胞）。机体免疫系统和癌细胞相互博弈的结果决定了肿瘤的最终演变。对于健康人来说，其免疫系统的强大足以及时清除突变的癌细胞。但对于癌症病人来说，机体普遍存在免疫功能低下，不能有效地识别、杀伤肿瘤细胞；同时，肿瘤细胞通过多种机制来逃逸免疫细胞的识别与杀伤,使肿瘤细胞大量增殖，会进—步抑制患者的免疫功能。免疫治疗就是借助分子生物学和细胞工程技术，提高肿瘤的免疫原性，给机体补充足够数量且功能正常的免疫细胞和相关分子，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，提高肿瘤对机体抗肿瘤免疫效应的敏感性，在体内、外诱导肿瘤特异性和非特异性效应细胞和分子，最终达到清除肿瘤之目的。.u1q5m#?9E:Y+z$p.U8y免疫细胞治疗作用除了直接杀死肿瘤细胞外，在病人体内肿瘤细胞负荷明显降低时，通过清除微小残留病灶、抑制残留肿瘤细胞增殖的方式来达到治疗肿瘤的目的。免疫细胞治疗正是通过人为的干预，来调动机体自身的免疫系统对癌细胞进行杀灭和抑制其增殖。大量动物实验及临床治疗结果均提示机体的免疫系统具有清除肿瘤的作用，在原发性肿瘤手术切除或经氩氦刀等微创手术消融掉局部肿瘤后，用自体免疫细胞治疗方法能杀灭剩余的肿瘤细胞，消除复发、转移的因素，增加治愈的可能性，延长生存时间，提高生活质量。4N;?#v+P1D;K,v1_!b)c#l2H(q4P-r肿瘤免疫治疗发展趋势:M,E6I:v2N/?-P是继传统手术、化疗、放疗和靶向疗法（小分子靶向药物和单克隆抗体）后，肿瘤治疗领域最有潜力治愈肿瘤的一种治疗方法,2013年底被美国《Science》杂志评为年度十大科学突破首位。以检验点抗体（抗CTLA-4和抗PD-1单抗）和CART技术为代表的免疫治疗手段已在临床上显示出惊人的治疗效果。近年来，国内外大型药企和上市企业陆续介入肿瘤免疫治疗领域，标志着肿瘤治疗新纪元的开始。我国按照第三类医疗技术进行管理，作为三甲医院的临床肿瘤治疗项目。部分省市已纳入医保报销范围。免疫治疗理念m#P#H0t(W!S/U选择恶性肿瘤治疗方法时，不仅要考虑杀灭肿瘤细胞的能力，更必须考虑该治疗方法对机体内环境的干扰程度及毒副反应。任何一种治疗手段，如果在杀死肿瘤细胞的同时，对病人造成极大的痛苦和伤害，甚至危及生命，该方法就是不可取的。免疫治疗正是适应了这一需求，即在杀死肿瘤细胞的同时，整体提高病人的免疫机能。7|0x,~$i$F-k(K+P7}'Q2C7W自体免疫细胞治疗的主要作用免疫治疗可全身性杀伤肿瘤细胞，提高机体免疫功能。由于是自身的免疫细胞，本身无毒副作用，与放化疗联合应用时除了可抵消部分放化疗的毒副作用外，并可起到增敏作用。$E0_,f,u,A免疫治疗区别于传统治疗手段的特点1）免疫治疗主要是调整机体免疫系统而不是肿瘤细胞，因此可用于对各种肿瘤的治疗（T细胞淋巴瘤除外），与中医治疗肿瘤的“扶正祛邪”理论异曲同工。(?4`2M;D-X0U8v:N:t2）由于免疫应答在体内的动态变化，使其在杀瘤功能方面具有多样性（清除治疗诱导的耐受和静息肿瘤细胞），由此减少了潜在肿瘤耐受的可能性。3)免疫应答具有记忆特征，由此可在体内发挥持续杀瘤活性。为什么需要免疫治疗？2g*i$L*K(k&z3t'c这是由于手术治疗根治性切除率低、术后复发转移率高、5年存活率低。即使是早期病变，不少肿瘤仍有较高的转移率。而放射治疗和化疗虽对多种晚期恶性肿瘤均有较高的近期有效率,但对生存期延长效果不满意（不能去除耐受细胞）。因此,有效的免疫细胞治疗联合手术、放疗和化疗可延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）,从而改善患者生存质量（QOL）,提高肿瘤治愈率。'n2l2bn7D)k&j$R5I-\&G5q8j6w'L何时选择免疫治疗最合适？3h:[,i)s!P,F(V8R肿瘤病人体内肿瘤负荷最低时期，是免疫治疗最佳时机。免疫治疗应参与肿瘤治疗的全疗程，可与传统的手术、放疗、化疗协同，进行肿瘤综合治疗。._6^/j6s7A/k9X.W3K/\%uo/`:_8w机体免疫系统与肿瘤的关系机体免疫系统具有一个十分完备的监视功能，能精确区分“自己”和“非己”，一方面清除细菌、病毒等外来异物，另一方面清除体内衰老的无功能细胞以及发生突变的细胞。据估计，一个人身上每天有10个14次方，即100万亿个细胞在复制，在复制中，约有万分之一到百万分之一的细胞会出现差错。也就是说，每天有100万到1亿个细胞可发生突变。突变细胞可进一步转变为癌细胞。当机体免疫监视功能被削弱时，便为体内肿瘤的发生提供了有利的条件。免疫治疗主要方法按其组成成分，可将免疫治疗分为四类：肿瘤疫苗,如卡介苗、DC疫苗；非特异性免疫增强剂，如短小棒状杆菌，胸腺肽，干扰素，白细胞介素-2；单克隆抗体（现在的部分靶向药物）；过继免疫细胞治疗等。;T%^S:{#E;U免疫细胞治疗肿瘤的理论依据:O;w#T#t5x0W9d业已证明，机体基因突变和免疫功能低下是肿瘤发生的重要原因。免疫细胞除了直接清除肿瘤细胞的功能外，也可通过诱导和增强抗肿瘤免疫反应以达到间接清除肿瘤细胞的功能。此外，免疫细胞可改变肿瘤组织中一些免疫细胞亚型或/和细胞因子的组成及比例，扭转肿瘤微环境中失去的免疫平衡以克服炎症反应对肿瘤进展的促进作用。生物治疗是全身性治疗手段。6p.?!j(E0e9~(q什么是抗肿瘤过继性细胞免疫治疗？4g.C%V,?1E3Z*]9G过继性免疫效应细胞治疗(AdoptiveCellTransfer,ACT)技术是指从肿瘤患者中分离免疫活性细胞,在体外进行扩增和功能鉴定,然后向患者传输,从而直接杀伤肿瘤或激发机体的免疫应答以杀伤肿瘤细胞。被认为是一种利用自体或异体免疫细胞来替换、修复和增强肿瘤病人机体免疫功能的临床治疗策略。7v&eZ7G1k-A)L&mY)w(M$`)c+|过继性免疫细胞治疗种类有哪些？主要分肿瘤抗原靶向治疗和非靶向治疗两大类：1.肿瘤抗原靶向治疗(已知抗原）4N:^)r*H'_n.PlDendriticCell(DC)治疗&V;o1?6]*^,S5A-m3@lTumorInfiltratingCell(TIL)治疗/\&bY.A9f+O#i)XlCARTCell治疗|,G'F6Q'plCTLTCR治疗4d1`#S's-p;L2.肿瘤抗原非靶向治疗(未知抗原）$s;MF;c4U;A:d#y-GlDoubleNegativeTCell(DNT)治疗lCytokineInducedKiller(CIK)治疗lNaturalKiller（NK）Cell治疗lGamma-DeltaT(γδT)Cell治疗,w-\+n%t0i/|lFunctionalTcell治疗U2M-G4O(E)F3mDendriticCell(DC)治疗肿瘤的适应症和疗效如何？CB(A8~f!U3V5n4uDC细胞(DendriticCell，即树突状细胞)，是正常人体内存在的具有强大抗原递呈功能的一类特殊细胞，能够直接获取、加工和递呈肿瘤细胞上的抗原，刺激体内初始型T细胞活化免疫应答的“启动者”扮演“雷达”角色，由加拿大学者Steinman于1973年发现，获得2011年诺贝尔医学奖。2010年，美国Dendreon公司的自体细胞免疫疗Sipuleucel-T或“Provenge”（普罗文奇）——特异性靶标肿瘤疫苗获FDA批准。它是通过提取患者自身的DC细胞进行培养，再将其重新输入患者体内。体外培养时，DC细胞需要与免疫刺激因子(GM-CSF)以及前列腺酸性磷酸酶（PAP）抗原共同孵育，PAP抗原是95%前列腺癌细胞上出现的细胞表面蛋白。用于治疗晚期转移性其它治疗无效性前列腺癌患者。平均每位患者的生存期延长了4.5个月。对于晚期前列腺癌的治疗而言，这已是很大的进步。2014年1月，美国Biovest公司治疗非霍奇金滤泡淋巴瘤的抗癌疫BiovaxID获得欧盟的上市许可申请。接受BiovaxID患者的无病生存时间为44.2月，而接受对照组疫苗的患者为30.6个月，延长了47%。.|$A*w#z6kTumorInfiltratingLymphocyte(TIL)和CTLTCR治疗疗效如何？TIL（TumorInfiltratingLymphocyte,TIL）又称肿瘤浸润性淋巴细胞，是从肿瘤组织中分离出来的淋巴细胞,在离体培养条件下，由IL-2诱导而成,具有特异性肿瘤杀伤活性,其主要来源主要为手术切除所获得的实体肿瘤组织和浸润淋巴结,也可以从癌性胸/腹水中分离出TIL。TIL被认为具有更强的肿瘤特异性,是目前国际上研究和应用的主要免疫疗法，可使55%转移性黑色素瘤病人肿块缩小（RosenbergSA.NEnglJMed.(319):1676-1680,1988）。:[(\-[*?)JCTLTCR基因治疗:T细胞对肿瘤抗原的识别主要是通过T细胞受体（TCR）识别肿瘤细胞表面的HLA-肽复合物,因此,T细胞对肿瘤抗原识别的特异性取决于T其表面的TCR。利用分子生物学的手段克隆肿瘤特异性T细胞的TCR,并通过构建含TCR的病毒载体,把TCR转入正常的T细胞中,使这些T细胞因携带肿瘤特异性TCR而成为特异性肿瘤杀伤细胞。在已进行的临床试验中,TCR基因转染的T细胞过继回输可以介导肿瘤的消退,这些回输的T细胞可以在体内存活半年以上。肿瘤浸润性淋巴细胞和转染有针对肿瘤靶向性T细胞受体的细胞毒性T细胞能使49-72%转移性黑色素瘤病人肿瘤缩小，40%病人肿瘤完全消失持续3-7年（NatureReview2011.8:577-585）。寻找有效的肿瘤靶抗原，克隆高亲和性的TCR受体以及优化TCR的转化效率仍是目前的研究重点。6r;|2H/I&L&zA/[-W-h+_什么是CART细胞？治疗肿瘤的适应症和疗效如何？嵌合型抗原受体基因修饰的T细胞（ChimericAntigenReceptor–ModifiedTCells,CART）是通过外源基因导入技术，使能特异性识别靶抗原的单克隆抗体的单链可变区（scFv）表达在T细胞表面，同时scFv通过跨膜区与人工设计的T细胞胞内的活化增殖信号域相耦连。这样，单克隆抗体对靶抗原的特异性识别与T细胞的功能相结合，产生特异性的杀伤作用。与传统的T细胞识别抗原相比,经CAR识别肿瘤抗原无须主要组织相容性复合体限制,同时CAR可以通过增加共刺激分子信号从而增强T细胞抗肿瘤的杀伤性,因此CAR-T细胞可以克服肿瘤细胞下调主要组织相容性复合体分子和减少共刺激分子表达等免疫逃逸机制。)x:u.a'a&a2j在近期国际肿瘤年会上,CART细胞治疗获得了特别关注。抗CD19的CART细胞在临床治疗儿童和成人B细胞恶性肿瘤(包括慢性、急性淋巴细胞性白血病和B细胞淋巴瘤)的临床试验中的有效率达到60%~90%。目前,CART细胞治疗最大的副作用是发生细胞因子释放综合征,被注入的T细胞杀死肿瘤细胞后可释放大量细胞因子,可能导致危险的高热和急剧的血压下降,患者一般需要在重症监护病房接受治疗，并采取额外的处理措施。3g+h.P0x:^'M其它正在临床试验的CART靶向抗原还包括：CD20、CD22、VEGFR、EGFR、Mesothelin和CSP4（HMWAg）等。目前,CART细胞临床试验治疗的成功主要局限于表达CD19抗原的血液肿瘤,对实质性肿瘤的治疗还有待突破。与常规药物的临床试验相比,这些临床试验都具有规模较小的特点。据统计（至2014年底）,用于血液系统恶性肿瘤的CART细胞临床试验已达到44个,用于实质性肿瘤的CAR-T细胞临床试验有27个。-x'A/A1I)]6H,n$K+D2[m3Q3j;`+t6V9\什么是DC-CIK细胞？治疗肿瘤的适应症和疗效如何？/j*X8Z&X#S5m(J.n又称树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞，DC+CIK如同“雷达”加“导弹”的功能：DC细胞就像“雷达”，识别