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1附件4：党代表联系党员和群众工作记录卡编号：联系日期：年月日党代表姓名所在代表团代表证号码工作单位及职务联系电话市党代表□县区党代表□乡镇党代表□联系对象姓名性别年龄政治面貌工作单位及职务联系电话详细通讯地址及邮政编码联系形式党代表工作室□党代表接待日□走访慰问□其它形式□党员和群众所提意见建议或问题党代表处理意见及办理情况党代表签名：注：1、“编号”栏，代表不用填写；“联系日期”栏，填写开展本次联系活动的日期。2、市、县、乡三级党代表在相应选项后面方框打“√”，同时是两级或三级党代表的选最高一级只填一项。3、“联系形式”栏，在相应选项后面方框打“√”。4、联系对象为属于同一批的多名党员和群众时，可只填写1名主要人员的资料。5、代表每次开展联系活动均应填写记录卡，并于当年12月10日前将本年度的记录卡送所在代表团汇总。6、此记录卡复印有效，不够填写时可另附纸。