华西-非临床-内科-肾移植

科室简介四川大学华西医院泌尿外科魏强肾移植四川大学华西医院泌尿外科[e-mail]韩平扁鹊鲁公扈、赵齐婴二人有疾，同请扁鹊求治，扁鹊谓公扈曰：“汝志强而气弱，故足于谋而寡于断，齐婴志弱而气强，故少于虑而伤于专。若换汝之心，则均于善矣。”扁鹊饮二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之，投以神药，即悟，如初，二人辞归。《列子.汤问》临床器官移植的发展19世纪初，已有各种组织或器官移植的动物试验报道。早期的临床实践是从异种植开始的，但都以失败告终。1954年，Murray在波士顿实施了第一例同卵双生兄弟间肾移植，移植后的肾脏保持长期功能。后来随着硫唑嘌呤、强地松，尤其是环孢素的应用，肾移植进入了新的免疫抑制药物时代。临床器官移植的里程碑第一例人肝移植是Starzl在1963年3月施行，80年代以后，环孢素和其他免疫抑制剂的使用，以及肝脏的保存与移植外科技术的改进，大大提高了肝脏移植的预期效果。临床第一例成功的心脏移植手术实施于1967年12月3日，开普敦大学的ChristiaanBarnard将一个年轻的心脏移植给一个54岁的心肌梗死患者，该患者术后存活18天。第一例人肺移植手术是在1963年6月11日由Hardy完成，移植受者是一个患有慢性肺病合并左肺肿瘤的患者，于手术后18小时死于肾脏功能衰竭。胰腺移植、小肠移植及其他临床器官移植的发展启示：器官移植和组织移植的发展是临床医学、实验医学与基础医学紧密结合的结果，是无数的临床及基础医学家通过临床实践与动物实验，不断地探索与发现，大胆地设想，又将其设想不断地通过临床及实验加以验证，从而不断揭示移植及其排斥反应本质的过程。将一个个体的器官或组织，植入另一个个体，被称为移植（transplantation）。在移植过程中提供器官的个体被称为供者或供体(donor)。被植入器官或组织的个体被称为受者或受体(recipient),也称为宿主(host)。被移植的器官或组织则被称为移植物(graft或transplant)。移植的基本概念供体的种属来源：异种移植(xenotransplan-tation)、异种移植物(xenograft)同种移植(allotransplantation)、同种移植物(allograft)自体移植(autotransplantation)、自体移植物(autograft)移植物植入受体的生理部位：原位移植(homotopictrans-plantation)；异位移植(heterotopictransplanta-tion)。肾脏移植——供体TransplantDonors活体供者Livingdonor尸体供者Cadavericdonor活体供肾的优点：可择期手术缩短等候时间供肾缺血时间短血缘亲属关系，HLA配型较好有足够时间作术前检查和术前准备有可能在术前应用供者抗原诱导特异性耐受健康供者需经受一次手术，有可能对健康会有潜在的影响；涉及手术安全，极少数可能出现手术并发症。医学论理学、法律、医疗保险、或其他社会问题。活体肾移植缺点：活体取肾手术活体取肾在保证留存肾脏功能良好前提下，选取血管畸形少、容易切取侧。切取前静脉应用利尿、扩血管、抗凝药物，对保护供肾有一定益处。RemovalofdonorkidneyTheperfusateofUniversityofWisconsin(UW)成分每升含量乳糖钾lactobionate100mmolKH2PO425mmolMgSO45mmol棉糖30mmol腺苷adenosine5mmol谷胱甘肽glutathione3mmol胰岛素insulin100u青霉素penicillin40u地塞米松dexamethasone8mg别嘌呤醇apurin1mmol羟乙基淀粉HES50gonice尸体取肾手术早期取肾采用分侧法，肾血管带有腹腔血管壁辦，近年来采用大块取肾法，有效地保护了肾脏分支血管。游离输尿管时防止剥离过多，避免营养血管损伤。供肾灌注采用HCA液，灌注压力80---100cmH2O，首次灌注量为200－300ml，取肾过程应按无菌原则进行。肾脏移植——修肾术修肾术是不容忽视的环节之一，保留适量的肾门周围脂肪，以防止输尿管营养血管损伤。对有畸形血管者，位于下极的小分枝要尽量予以修复成型，位于上极的小迷走动脉（＜2mm或供血＜2cm）可予以结扎。除第一次热缺血时间外，手术操作时的温缺血时间应尽可能缩短在40－70分钟內，操作时要注意肾脏保护，用冰泥覆盖肾脏周围。ExposureAnastomosis肾脏移植——排斥反应Rejection排异反应是受者体内免疫系统针对移植物抗原发生的细胞和体液免疫反应，同时激活了非特异性免疫系统，如不及时阻止，将以移植物机能丧失为结局。临床表现有：三高：血压高、体温高、肌酐高肾脏肿大蛋白尿、血尿其他肾脏移植——排斥反应类型超急性排异反应加速性排异反应急性排异反应慢性排异反应排斥反应的类型及特点排斥反应类型介导排斥反应的细胞或成分引起排斥反应的抗原发生时间超急性排斥B细胞：移植前已经存在的抗体主要组织相容性抗原或血型抗原数分钟加速性排斥B细胞：移植后快速产生的抗体主要组织相容性抗原数日急性排斥反应T细胞主要或次要组织相容性抗原数周慢性排斥反应T细胞和B细胞主要或次要组织相容性抗原数年肾脏移植——免疫抑制剂Immunosuppressants环孢素CSA普乐可复Fk506骁悉MMF硫唑嘌呤Aza激素Mp/Pred肾移植术后的补液原则每小时尿量250ml，补液量=尿量每小时尿量250-500ml，补液量=尿量的75%每小时尿量500ml，补液量=尿量的50%我国第一例肾移植开始于1960年。肾移植目前在我国已有31个省、市、自治区开展了这项工作。移植数字成倍增长，我国已经实施肾移植超过40000例，年肾移植数量在世界上仅次于美国。移植成功率稳步提高，尸肾一年存活率90%以上，5年70%。中国的肾移植华西院肾移植统计我院泌尿外科于1979年在西南地区率先开展同种异体肾移植；已施行肾移植2000多例，年龄最小的13岁，年龄大的71岁；移植肾1年存活率达87%，其中一例已存活32年。器官来源Dream?！THANKYOU!