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护理文书书写问题解答黄晓燕卫生部病历书写规范要求：简化表格式每天书写时间原则上不超过半小时护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单医嘱单手术清点记录病重（病危）患者护理记录卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》推荐的表格是护理记录单，而不是危重护理记录单。适用范围：病重（病危）患者病情发生变化、需要监护的患者非病危、病重患者的以下情况记录在哪？特殊主诉，特殊情况特殊治疗，用药后的效果观察手术病人回房时间，麻醉后的护理观察医嘱要观察的项目这些难道都不需要记录了吗？我们怎么办？为什么要记录？1、根据侵权责任法第二章、第六条规定：推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。（责任）2、护理记录表达护士对患者因住院、医疗行为或自然病程中出现的高风险及其所采取的预防控制措施。（安全）3、没有了护理记录，护士的专业价值在哪？（专业）书写护理记录的原则：（8字原则）简化（法律）责任安全专业书写时机？病人入院上级查房病情变化观察评估后执行措施后特殊用药发生不良事件书写内容1.患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。2.外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等应做好病情观察和护理措施，并做好记录。3.进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知、效果等情况进行记录。4.患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。5.护士对患者进行特殊检查后的观察和护理措施，应做好护理记录。6.患者出现异常的精神或心理状态，护士应记录患者情况及采取的护理措施。7.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。8.发生不良事件的处理及效果跟踪。存在问题1：简化方面1.虽然表格化了，但护士还是在特殊情况栏写很多内容。2.宣教栏记录很多内容。3.护理记录单选择不当，造成空格栏不够用，在特殊栏记录较多文字。图例对策1.护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应与其他病历记录相辅相成，避免重复记录（医嘱有的不要记录）。2.有问题要写，没有问题可以不写，首次护理记录也许是一个普通病人在没有特殊情况时的，除体温单外唯一的记录。对策3.宣教栏建议记录：患者或家属必须掌握的重要内容，而不是事无巨细的都记录。4.正确选用护理记录单：护理问题或措施尽量使用空格栏，减少书写内容。存在问题2法律责任方面：1.欠缺法律意识：记录内容对院方或自己不利，可能会导致发生纠纷。2.重抄护理记录，较多时候发现重抄记录未完成现象。3.不规范修正（涂改）；知情同意书护士或患方未签名；患方同意的内容用“√”表示。4.死亡时间与医生记录不符。5.医护记录不统一。图例对策1.加强规章制度、法律法规的学习，提高自身的法律意识。2.原则上不提倡重抄记录，按要求进行修正即可。（没有修正5处以上必须重抄的规定！）3.知情同意书必须做好签名，是否同意栏一定要注明：同意或不同意，不能用打勾表示同意。4.死亡时间与医生记录不符：虽然出现几率不高，但一定要引起重视。5.出现医护记录不统一时，一定要医护协商统一记录。存在问题3安全方面1.对有可能发生的安全隐患无防范措施，如高血压、眩晕患者，无指导卧床休息等记录。2.使用约束带无知情同意及观察记录。3.危重病人外出检查前无记录需观察的项目对策1.护士对于安全性问题要有预见性，及时书写预防措施，必要时要患者或家属签名确认。2.认真执行各项规章制度及护理常规，制度与规范是保障患者安全的法宝。3.提高护士的专业技术水平，可为病人提供一个安全的就医环境。存在问题4专业内涵方面1.专科观察及宣教内容缺失：颅底骨折、脑积液耳漏患者，除生命体征外，无其他记录；气促患者无呼吸频率记录；2.对可能预见出现的问题无观察记录及防范措施。3.对存在的护理问题无相应护理措施。对策1.科室制定书写指引：根据本专科收治疾病的种类，制定专科的观察项目及护理措施指引。2.落实护士分层级管理，上级护士查房后在空格栏列出需观察的项目或护理措施。3.科室对护士进行专科知识及技能培训，提高护士整体的专业技术水平。问题解答1.1：00~7:00入院患者出入量在体温单上无法显示，如何记录？在护记中记录即可，不需要记录在体温单2.请统一生命体征、出入量标题的写法。标题统一写在记录相对应的位置，不要记录在特殊栏内。3.使用特殊药物的记录方法？在特殊栏记录，不能在宣教项目写“用药”4.宣教内容能否规定精简在多少字以内？删除通用版“宣教项目”，宣教内容记录在“特殊记录栏”，记录内容：法律、安全有关的，不能重复书写医嘱内容。5.发热39℃以上，使用药物及物理降温后体温仍39℃以上，要求多久探体温1次？物理降温后30~60min复测一次体温，其余根据医嘱及护理常规执行。7.体温不升是否要在35℃处划1次体温？不需要8.血糖监测单转科时是否接上一科室写？是，不需要另起一页。9.护士评估结果与医生评估有出入，如何处理？医护协商，统一结果。10.当血糖高于16.7mmol/L要报告，病人如果是因高血糖入院，医生通常不再做处理，是否还需要记录“报告医生”？由糖尿病专科小组及科主任讨论解决。11.病重、病危、一级护理的记录多长时间记录一次？病重、病危:4小时一次一级护理：每天一次（内容包括对病人的评估）12.肾科病人因疾病原因而出现的症状，如无尿、面色苍白等，因病情已进展到该阶段，症状不能缓解，只能加重，护理记录是否需要写？症状观察的情况一定要记录，但因病情发展不一定要有护理行为。13.保护性约束每2小时观察肢体血运时是否全部记录在护理记录上？启用“约束护理单”，不需要记录在护记上14.跌倒评分和Braden评分是否记录在护理记录上？该如何记录？需要记录，非术科的在首次护理记录单记录，术科的在护理记录单上记录。防压疮的书写方法：评分12分以下要有家属或病人签名，第一班必须有采取措施的记录，其余时间有变化时随时记录。防跌倒的书写方法：评分45分以上要有家属或病人签名，第一班必须有采取措施的记录，其余时间有变化时随时记录。具体记录方法请查看各专科的书写指引！15.空格栏项数太少，不能满足书写要求，导致护理记录不够规范。正确选用护理记录单。空格栏记录的是需连续观察的项目或执行的措施，一次性的处理措施可以记录在特殊记录栏内。16.病人现存的问题（症状或体征）如果不是即时能够解决或者不是护理上可以解决的，是否需要在护理记录上书写？是否需要每天去评估？患者出现的症状不是可用护理行为解决的或不是一时三刻能解决的问题，其评估频次由各专科根据专科特点与科主任协商后制定。18.深静脉置管的书写，如何能体现我们有观察？要书写哪些内容？由专科小组讨论落实。19.患者症状不明显，只是间有或偶有不适，阵发性出现，当护士去评估时诉无不适，只是夜间偶发，如何描述？按实际情况记录。20.腹泻病人的大便次数，是否每次排便都记录？还是可以累计一定时段的次数？在特殊栏记录：本班排xx次大便，性质…服用泻药的书写方式：术科：只写排便次数非术科：可只写服泻药的排便情况其他要求疼痛：在特殊栏注明所采用的评估方法，按评估方法准确记录疼痛值，不能记录“好转”、“减轻”等。凡首次护理记录单存在的护理问题，必须在护理记录单上有显示。入院无任何阳性体征的，可只填写首次护理记录单。要求护理记录统一使用“蓝黑墨水笔”新生儿调整体温单记录频次：常规探热后只录入6:00、10:00、18:00时间段体温，但发热患儿必须按常规录入。