产科低血容量性休克

产科低血容量性休克概述：休克的基本概念：指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。根据血流动力学特点，休克分以下四种：1分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；特点：高排低阻。心排出量增高和总外周阻力降低2低血容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。特点：低排高阻。3心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；特点：低排高阻。4梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP呼气末正压等）。特点：无规律，难以监测。低血容量性休克（讨论重点）一．病因：低血容量性休克：病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。产科低血容量性休克常见病因：失血性休克多见。1.产后出血。2.胎盘早剥.3.前置胎盘.4.子宫破裂.血容量丢失评估血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%～40%，并且代偿失败。超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。按照美国ATLS(AdvancedTraumaLifeSupportProgram)教程，它们分别被列为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血Ⅰ度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他症状。Ⅱ度：失血量为总血容量的15～30%，约750ml～1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。Ⅲ度：失血量为总血容量的30～40%，约1500ml～2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。Ⅳ度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。低血容量性休克诊断症状和体征：有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAP＜60mmHg或SAP＜80mmHg或原有高血压者下降范围30%以上、心动过速、少尿,＜0.5ml/h/kg）；实验室检查Hct或Hb浓度下降。典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；注意以下几方面将有助于提高确诊率。1提高对发生低血容量性休克的警惕：低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史和查找原因很重要。2重视休克的早期征象：休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。其中，心率快是最敏感的。正常成人心率上限为：100次/分。心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。产科低血容量性休克的治疗（一）治疗总则产科低血容量性休克以失血最具代表性，重点讨论。恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。涉及两个方面:(1)制止血容量继续丢失；早期诊断出血部位，手术止血；(2)补充已经丢失的血容量；液体复苏是最有效和基本的方法。为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给予静脉输液。在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进一步的治疗。病人可以出现3种情况，其意义及对策分别是：1病人心率下降，血压回升，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血.2病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而且需要立即手术止血。3病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活动性出血；此时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输血及紧急手术。可经皮穿刺建立深静脉通路，保证输液复苏。一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的检查，包括血常规、生化、凝血和心电图等。通过这些检查进一步明确产生低容量的原因，严重程度及出血主要部位等。这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊手术指征，可以边复苏边检查。血红蛋白在70g/L以上者，可以暂不输血；大量失血时应注意补充凝血因子；组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。血管活性药或利尿剂应慎用：这些药物会加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导；通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物和正性肌力药物。其它因素对复苏的影响：如低温对复苏都能产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同时把复温作为复苏措施之一。液体复苏阶段要严密监测心率、血压、脉压、肢体花斑、神志等情况的改变。尿量是个很好的观察指标，较足够的液体复苏应能取得50ml/h的尿量。有条件应及早实施中心静脉压、肺动脉楔压监测；（二）复苏时机选择救治休克的首要目标是挽救生命无论采取何种方法或液体复苏，首先要解除即时对生命的威胁，只有在此基础上才可以谈论方法学的优化问题。经典的复苏方法和目标：一旦确认发生失血性休克，立即和迅速地给予大容量的快速输液，力求维持血压在正常范围内，直至出血被制止。三）复苏液体的选择理想的容量复苏液体特点迅速补充丢失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能安全性好来源可靠，保存和使用方便主张联合使用晶、胶体复苏。晶体为开始复苏的首选及主要选择胶体可在对晶体复苏反应满意时加用，从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体。晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。晶体液目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应，其作为首选复苏液的地位有必要重新评价。7.5%的高渗盐水(HS)7.5%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压;因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏(成人4ml/kg体重或250ml7.2%～7.5%NaCl)；美国IOM(InstituteofMedicine)建议在最初复苏伤员时一次性快速250mlHTS，必要时可追加250ml。胶体液胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血液制品），胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。血液制品不可单纯用于扩充血容量•扩容效果不理想•全血的增量效力仅76%，血液动力学改善效果并不理想•全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注•并发症危险性大•病原体传播：HCV,HBV,HIV•输血反应•万汶(HES130/0.4)羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善，可减少炎症反应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能[3]；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；•白蛋白虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。•胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响后期治疗。不同液体治疗的临床目的补充每日生理所需液体量(晶体)补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体)利尿(晶体)维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体)维持血浆胶体渗透压(胶体)增加微血管血流量(胶体)预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强(胶体)预防自由基引起的细胞损伤(胶体)保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)（四）复苏液体的量液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；临床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。方法：30min～1h内快速给予1～2L晶体液,根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度。保持有效循环血容量,并补充由于继续出血、炎症介质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失,使循环血压能满足基本的组织灌流,是改善预后的重要复苏手段。休克导致全身体液重新分布,复苏是其逆过程,因此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作为血容量保存在血管内,有相当量的复苏液渗出成为血管外液,渗出多少取决于休克的严重程度和血管通透性改变的程度。所以,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量,而是根据情况遵循“需要多少,给多少”的原则。胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持组织间液优于胶体，二者应结合临床正确使用。严重创伤失血性休克病程分3个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案:第一阶段：活动性出血期,从受伤至手术后出血约8h,此期的主要病理生理为急性失血液;治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏,比例为2.5∶1，血红蛋白(Hb)和红细胞比容分别控制在70～100g/L和0.25～0.30；这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。第二阶段：强制性血管外液扣押期历时大约1～3d；病理生理特点：全身毛细血管通透性增加,大量血管内液进入组织间,出现全身水肿,体重增加;治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏,维持机体足够的有效循环血量,此期不主张输过多分子量较小的胶体液,特别是白蛋白。尿量控制20～40ml/h。第三阶段：血管充盈期此期机体功能逐渐恢复,大量组织间液回入血管内；治疗原则：减慢输液速度,减少输液量,同时在心肺功能监护下使用利尿剂。失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏)，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。（四）复苏终点的再认识传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究[16]血乳酸