产科危重症的处理技术考核

产科危重症的处理技术考核心肺脑复苏术操作流程徒手心肺脑复苏术操作流程1、准备：入场：（已戴手套）（面向考官，要求精神抖擞，口齿清晰）报告，我是参加徒手心肺脑复苏大赛的XX号选手，已经准备好了，请指示！（考官指令：开始！）2、评估环境：两臂伸直，环视四周口述：周围环境安全3、判断意识：术者跪于模拟人右侧与肩同宽（头侧膝部外缘与患者肩头齐平），拍打患者双肩呼唤：你怎么了？你怎么了？回头呼喊：快来人救命，拨打120！4、摆放体位：将两下肢放平，头下物品去除平卧位，解开衣物。5、检查：术者翻起模拟人眼皮检查，口述：瞳孔散大固定，对光无反应；术者右手触及模拟人右侧颈动脉（注意位置正确，喉结旁开两指，胸锁乳突肌前缘）5-10秒，同时略倾斜头部，以脸置于患者鼻孔前，感觉呼吸，听呼吸音，目光看胸廓有无起伏，两项检查同时，共计5-10秒口述：意识丧失，颈动脉无搏动，无自主呼吸。6、清理口腔异物：术者将模拟人头偏向右侧，右手做掏异物动作，口述：清理口腔异物（做动作，不口述亦可）。7、胸外心脏按压：先定位：一手经双乳头连线划出中点，略微向下或沿一侧肋缘下向上划至剑突下，向上两横指定位（要求做出动作）；随后按压（要求肘部伸直，利用自身身体重量垂直于患者下压，频率≥100次/分，深度5-6cm）。按压时观察模拟人面部反应，按至25次时数出声，按压：通气=30:2，时间比1:1。共按压5组，每组按压后行人工呼吸，每次按压均定位。操作中报数：按压第一组，按压第二组……按压第五组。8、人工呼吸：开放气道：采用压额抬颌法，以左手立掌小鱼际压额，右手拇食指呈“C”形抬起下颌（亦即“CK”手法），开放气道。吹气：以自身一大口气（800ml左右），口对口吹入模拟人口腔两次；按压、吹气共五组，最后以吹气结束。9、复检：术者翻起模拟人双眼皮，口述：瞳孔缩小，对光有反应，角膜湿润；观察口唇，口述：口唇红润；触摸颈动脉，口述：颈动脉搏动恢复；观察胸廓起伏，口述：自主呼吸恢复。10、整理衣物，测血压：衣物整理整齐，以手触及模拟人右上臂，口述：右上肢收缩压≥60mmHg,复苏成功，转医院进一步治疗，操作完毕。（起立，考官指示后离开）。产科子痫的治疗和处理子痫可分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。本文对产前子痫进行了回顾分析，提供参考建议。1、急救处理：首选硫酸镁25%硫酸镁20毫升加入5%葡萄糖注射水100毫升静脉点滴。30分钟滴完，负荷量。继之25%硫酸镁40毫升加入5%葡萄糖液500毫升1--2小时滴注，24小时总量不超过30克，第二天重复使用，不用负荷量。一般硫酸镁应用3--5天停药。为防止镁中毒，应经常巡视病人，注意检查膝反射的情况，呼吸不应该16次/分，尿量25毫升/小时，并预备10%葡糖酸钙10毫升，当发现有镁中毒时，立即静脉推注。尽量减少一切刺激，及时制止抽搐，预防并发症。2、氧气吸入，密切观察T、P、R、BP、尿量，记出入量。地西泮10毫克静脉注射，或者冬眠1号注射控制抽搐。3、20%甘露醇250毫升快速静脉滴注，以降低颅内压，可重复使用，如心率≥120次/分，或合并心衰者，使用速尿20--40毫克静脉滴注，而不用甘露醇以诱发心衰。4、抽搐控制12小时候，立即终止妊娠，结束孕产，视情况剖宫产。5、整个过程中，密切监视胎儿胎心情况。6、氧气吸入，密切观察T、P、R、BP、尿量，记出入量。地西泮10毫克静脉注射，或者冬眠1号注射控制抽搐。7、20%甘露醇250毫升快速静脉滴注，以降低颅内压，可重复使用，如心率≥120次/分，或合并心衰者，使用速尿20--40毫克静脉滴注，而不用甘露醇以诱发心衰。8、抽搐控制12小时候，立即终止妊娠，结束孕产，视情况剖宫产。9、整个过程中，密切监视胎儿胎心情况。10、氧气吸入，密切观察T、P、R、BP、尿量，记出入量。地西泮10毫克静脉注射，或者冬眠1号注射控制抽搐。11、20%甘露醇250毫升快速静脉滴注，以降低颅内压，可重复使用，如心率≥120次/分，或合并心衰者，使用速尿20--40毫克静脉滴注，而不用甘露醇以诱发心衰。12、抽搐控制12小时候，立即终止妊娠，结束孕产，视情况剖宫产。13、整个过程中，密切监视胎儿胎心情况。羊水栓塞剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。表现为突然出现的呼吸困难、紫甘，迅速进入昏迷，休克、DIC等。【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：①经产妇居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；④胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。【发病机理】1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。3.多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiplesystemorganfailure，MSOF），其病死率几乎达100%。【临床表现】羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。1.呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。2.全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。【诊断】主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。3.DIC实验室检查的依倨：①血小板＜100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原时间＞15秒或超过对照组3秒以上；④鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；⑤试管法凝血时间＞30分钟（正常8～12分钟）；⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以＞16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11～15分钟凝结，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如＞30分钟，纤维蛋白原值＜1.0g/L。骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。【治疗措施】羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。2.吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。（2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转。（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。（1）扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。（2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55-测得的CO2CP）×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。（3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。5.防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg（约50mg），加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生