产科失血性休克的抢救.

产科失血性休克的抢救廖庚梅一、休克的定义(一)休克的定义——休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征(二)失血性休克的定义——由于失血过多，使有效循环量减少，组织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。二、失血性休克的病因最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。三、临床表现与诊断（一）临床表现可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。正常非孕妇血容量约为3900ml，而足月孕妇血容量增加到5000ml以上，如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。休克的临床表现见下表休克程度与临床表现休克程度失血量(ml)脉率(次/分)收缩压(mmHg)尿量(ml)其它症状休克前期500~750轻度变化接近正常正常精神紧张或短暂的兴奋现象(10%~15%)轻度休克1000~1250100~120下降正常冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦(20%~25%)或躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢减少脉压差小中度休克1500~1700120~15080~6025/h面色苍白，反应迟钝，表情淡漠。(30%~35%)或唇指甲青紫。酸中毒尿少，皮肤无湿冷重度休克1750~2000明显增快60~40无尿面色灰暗，口唇指端青紫，浅表静脉(35%~40%)150萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒休克后期2000~2250可突然转40~0无尿青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，(40%~50%)慢为心脏出血，濒死停搏的危重信号休克前期：失血Ⅰ级轻度休克：失血Ⅱ级中度休克：失血Ⅲ级重度休克：失血Ⅳ级(二)诊断要点典型的失血性休克诊断并不难，重要的是早期诊断。以下各点有利早期诊断。1、仔细询问病史，准确估计出血量，并了解有无贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬动颠簸等诱因存在，若有以上因素时，对休克发生要有足够的警惕性。2、密切观察神志状态和肢体温度变化。当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。肢体苍白发凉，毛细血管充盈延缓(指压皮肤后形成一苍白压痕，松指后1~2秒钟内压痕仍不消失)常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。3、血压是反映休克程度的简单而实用的指标，但不应被理解为唯一的指标，早期休克血压可正常或稍高，但此时因血管收缩，组织的灌注量已明显减少，脉压差的缩小和心率的增快常有重要的意义，应继续观察血压与脉率的变化。血压波动往往是血压下降的先兆。4、尿量是反映内脏血液灌注是否良好的指标。出血较多的产妇应留置导尿管并记录每小时尿量。5、实验室化验检查如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等对休克的诊断和病情的估计很有帮助。四、失血性休克的监护指标及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必要的。建立特别护理记录。常用的监护指标有以下几项：(一)神志和表情休克早期：常表现烦躁、焦虑不安；休克加重：出现淡漠、迟钝和嗜睡；进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。(二)皮肤颜色、温度和湿度休克早期：皮肤苍白和湿冷；休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈延缓，或出现暗紫色斑纹，若皮肤变温、潮红、出汗停止，提示微循环已改善，即使血压尚未恢复，仍能说明休克已有好转。(三)呼吸休克时常有呼吸加快，甚至呼吸困难。休克晚期可出现表浅而不规则的呼吸。(四)脉搏休克时脉搏细弱而快，往往出现在血压下降之前。若脉搏清楚可扪及。即使血压较低，但仍提示血液灌注较好。除脉搏次数外，还应注意其紧张度及规律性。如脉搏100次/分，说明病情危险，随着脉率加快，血压常常下降。两者之间的比为：休克指数休克指数=脉率/收缩压休克指数越高，表示失血越多,病情越重。休克指数见下表：休克指数脉率/收缩压(mmHg)休克指数出血量(ml)70/140(正常)(18.67kPa)0.50100/100(13.33kPa)1.0120/80(10.66kPa)1.5140/70(9.33kPa)2.01000~1500(20%~30%)1500~2500(30%~50%)2500~3500(50%~70%)(五)血压与脉压血压的降低与休克的严重程度是正相关的。脉压正常值为4~5.3kPa(30~40mmHg)，低于此值提示组织灌流量减少。(六)尿量尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。每小时尿量25ml,提示肾血流量不足,多于30ml/h,提示已改善，少尿和无尿表示肾功能衰竭。其他指标有：红细胞压积、中心静脉压和血气分析等。五、失血性休克的处理(一)处理原则操作迅速果断／＼关键：决定←─→评价补充容量抗休克找出原因速止血同时：预防感染抗菌素(二)救治流程１、复苏(Resuscition,R)(1)平卧、抬高下肢30度;(2)给氧，保持血氧饱和度;鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度(3)开通畅通的静脉通路至少2条，常用套管针，颈内静脉穿刺；(4)配血;(5)保暖。(6)导尿有地方称“三管齐下”(氧管、血管、尿管)。２、评估(Evauation,E)一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；尿量、尿常规。３、针对病因止血(Arresthemorrage,A)在补充血容量同时应尽快止血。４、人员组织(Consult,C)值班１￣３线到位，胎盘娩出后２小时阴道出血２００毫升，并继续出血积极转诊。Ⅱ级失血以上时，启动危重抢救小组５、治疗并发症(Treatcomplicaton)抗生素、纠正贫血、胃肠道应激血管活性药物转诊预防多脏器功能防碍(四)抗休克——补充血容量成功的关键：多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键1、失血量估计正常总血容量=体重×7~8%；①估计出血量×2或3为出血量，因有组织间液的丢失问题。②休克指数。③出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量。④休克程度：轻度20%（750ml），中度20~40%（1000~1500ml），重度40%（1500ml）。2、液体种类的选择(1)首选晶体液可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，1~2h后仅有1/3~1/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的2~3倍，输入1200~1500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移15~17g蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/h，速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。(故，可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。)晶体液种类：生理盐水(0.9%Nacl)——渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。乳酸林格氏液——渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380~100ml，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。(林格氏液500ml+5%NaHCO340~50ml)最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。[特注]1、临床实践已证明，伍用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可应急按每千克补充75%高渗盐水5ml，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。在急诊或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。《“实用妇与产”2001.2.17(2):119.》(2)胶体液仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。常用为706代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h内不宜超过1000ml，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。一般先输入1~2L晶体液，再补充0.5~1L胶体液。一般快速输入平衡液2000~3000ml后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多，如病人的HCT不低于30%时，可不必输血。(3)全血可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。当Hgb≤7g/dlHCT≤24%时应当输血。当HCT达到30%时复苏效果为好(死亡率最低)，33%时死亡率反而增高。补充全血500ml，可增加HCT3~4vol%；补红细胞250ml，增加HCT3~4vol%；补血浆250ml，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，补血小板50ml/V，增加血小板5000~8000/ul。补充血液制品其它指征当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，当血小板低于50×109/L时应考虑输小板，补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.8~1.0g/L可输入冷沉淀。失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%)失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%)3、补液顺序先输晶体液，然后胶体液，血液。4、补液速度先快速输晶体液，1000ml在15~20分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml，至少1小时内补给丢失量的50%(内含胶体液)。限制性液体复苏问题然后可输入胶体液500~1000ml，如需输血则输全血，补充血容量。(同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20~30U催产素，以250~500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。)5、输液体总量可达丢失量的2~3倍。6、各类液体的比例失血量(占总血量%)晶体胶体血液20%可用晶体液,也有学者认为未休克时可用右旋糖酐20~40%311.041~80%311.580%31≥2如一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml则为50%输入液体总量需4000~6000ml，其中晶体液为2500~3000ml，胶体液1000ml,，血液1200~2000ml。(五)血容量是否补足的临床表现表现血容量不足血容量已补足口渴+—颈静脉充盈不良良好收缩压/舒张压药下降接近正常12KPa/5.33KPa脉压下降，2.67KPa4KPa毛细血管充盈时间延长1.25~1.5S尿量30ml/h30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润中心静脉压(CVP)下降6cmH2O10cmH2O脉快、弱减慢、有力眼底A：V1：3或1：42：3电解质Na↓K↑PLT↓正常ALT/AST↑正常意识淡漠或昏迷清楚血容量补足的标志：唇色由苍白转红手足由冷变暖脉搏由弱变强尿量增至25ml/小时脉压回升,至少20以上颈静脉充盈中心静脉压回升至10—12cm水柱评估反应：快速输液后20~30分钟评估，如心率90次/分，血压上升，收缩压≥90mmHg，神志正常，尿量↑≥30ml/h，则可调整晶体1000ml/6~8h滴注，并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性药物。(六)纠正酸中毒休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：NaHCO3(mEq)=Kg×0.2×(27—HCO3mEq/L)或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L)×Kg/4(Kg为